思辨解惑
学生甲：本患集急顽难证于一身，其高热泄泻之急，加于有12 年痼疾之身，难治是必然的。虽然有幸取得如此满意之疗效，但有两个问题我仍不明白：一是前医仍先治新病，所用方药亦无大错，为何反将其变为坏病；二是您所用方药也未兼顾禀赋先天，为何却会病情豁然而安。
老师：同为针对热泻之新症，而对病机的认识却大相径庭。前医用清热泻下法不仅完全抛开了病由痼疾而生这一重要因素，且必是将病机定为热毒壅滞。而我所采用化湿透达法，不仅注意了其痼疾因素，因而不用峻猛攻逐，且将其病机定为湿热弥漫，阻遏气机。针对这一病机的治疗思想，则是湿热祛则气机畅，气机畅则升降复常，腠理得通，如是而达热退泻止之目的。至于说初诊所用之三仁汤合理中汤亦未兼顾禀赋，这显然是对 “兼顾” 的不同理解。你理解为线性对应，而我采用的是融入治法。
学生甲：这个问题对临床很有实际意义，而我尚不甚明白，请再加以说明，好吗？
老师：《素问·标本病传论篇》云：“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。” 强调了治疗这类痼疾与新病交织疾患的治疗原则，那就是必须谨察病变的轻重浅深，权衡标本之缓急。病变轻浅者标本同治；深重者标本分治，先救急扶危。但这种分治并非是简单的线性对应，它是作为一种治疗思想和遣方用药原则而体现于具体治疗中的。以本例而论，既痼疾深顽又新病急重，初诊治其急症时力避峻烈，未尝不是对禀赋的兼顾，合用理中汤之参、术、草益气顾脾，又未尝不是对素体的考虑。这种通盘融入的思考，常常是在驾驭复杂病情的基础上寓于方药之中的。
学生乙：这例患者使我更想深究的是，为何治分三步而恒久用之者仅只1 方。即化湿透达药仅用2 剂就转为了健脾利湿，此法亦仅服3 剂就迅速转为了用益肾固本之右归饮，而此方却断续使用达9 个月。直言之，此病之治在于补肾，而前两治均为权宜之举。既这样，“治分三阶段” 之说似有牵强之嫌。
老师：“阶段” 非刻定时日之谓，乃言每个治疗段落之重心。本病以三阶段治，不仅为了对病机的准确针对，也出于对另一个问题的考虑，那就是10 余年来每月必发的漫长病程。这表明了毒邪蕴恋，毒之不去，何能固本。而前两阶段在首诊解决了热泻两急症后，即开始调理脾胃、利湿除毒。没有前两阶段对邪毒祛除和使急症得解，哪能补肾？然病之根本又缘于先天禀赋不足，而先天不足非药到即能病除，只能守方以治，积渐而收功也。故前两阶段中病即止，而第三阶段则需坚持用之。《素问·至真要大论篇》云：“知标与本，用之不殆，明知逆顺，正行无问，此之谓也。不知是者，不足以言诊，足以乱经。故《至真要大论篇》曰：‘粗工嘻嘻，以为可知，言热未已，寒病复始，同气异形，迷诊乱经，，此之谓也。” 想想本病的治疗史，尤其是来诊前被误治成坏病的情况，本验案或许正因为遵循了上述标本论治原则，进而分三阶段治疗才得以成功的。
学生甲：本案例辨治成功的关键确实在于准确把握了标本原则。从辨析病情到选方用药，特别是一开始就确定的三步分治，生动地体现了以《素问·标本病传论篇》所特别强调的 “知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行” 为指导原则的辨治精神，而这一事关根本的原则精神，在现代学术研究中似有被淡化和漠视之迹象，即使临床使用层面，也有不少医者未再认真遵循。但很多疑难病舍此其实是会开口动手便错的。或许正由于上述学术环境和临床现状，使我们对标本理论认识比较模糊，临床当如何准确的具体运用，更是体会不深。
老师：标本理论是《内经》中的一个重要内容，其所涉范围甚广。大致而言，可分为四个方面，即六气标本、脏腑标本、病体标本和治疗标本。前两者对疾病诊治起宏观指导的作用，后两者对临床具体诊治具切实的 “可操作” 意义。如通过病体标本所赅之原因为本、症状为标，先病为本、后病为标、人身为本、疾病为标等，了解发病的原因和症状及疾病的先后，通过 “急则治标，缓则治本” 的治疗标本原则，确定治疗步骤。
以本例而论，一开始即谨遵了 “病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本” 的原则。前两阶段虽为治标，但始终顾及 “病发而不足” 这一特殊性。而前医之误，正在于忽视了 “病发而不足” 这一点，浪用攻伐，致成坏病。同为治标，而不循标本原则者，治病不成，反添药害；循标本原则以治者，病随药减，步步豁然。
在强调树立标本意识的同时，也需要提高辨析标本的能力。如1988 年仲夏，一姜姓中年男子来诊，云近日田野劳作时常大汗淋淋而下河游泳，昨日开始咳嗽不已，发热心烦，身体酸重，汗出恶寒，遇冷则咳嗽更甚。我以夏日劳累耗气，暑邪伤肺损津论治，予李东垣之清暑益气汤加味。药仅3 剂，他症消失，而唯独咳嗽不但不止，反呈加剧之势。乃据其痰质清稀，遇冷咳甚，考虑其必有宿痰水饮停聚心下之痼疾。询之，果有遇冷则咳吐清稀痰涎之症，从而猛然醒悟，前作暑病论治，仅识其标，未明其本，犹错在治标时未顾其本，标去后仍未从本。乃立即改用小青龙汤，3 剂而咳止。
可见，标本不是一个远离临床的空洞概念，而是临床必须加以遵循的基本原则。特别对一些病情复杂，病程缠绵，或宿病难疗，新疾复生之患者，更当将之作为首要原则加以遵循。
学生丙：先前谈到线性思维，使我想起了临证思维这个问题，这当然是一个十分宽泛的话题。但本案病程达12 年之久，医生老沿用旧法，应付着治疗 “免疫缺陷”。而来诊前的用药，1 剂竟使之成为坏病，这从思维的角度看，都存在哪些问题？
老师：都存在陷入静态思维的问题。思维方式是观念地存在着的相对稳定的解决问题的思路。静态思维是一种刻板、机械、凝滞的思维方法，它对事物缺乏流动的、变化的、相关的和全面的把握。因而对事物的认识结论常常是片面的。表现于临床则是目光仅停留于主症，或只停留于先前已确诊疾病的治则层面，而缺乏对疾病不同阶段、不同变化、不同兼夹症的动态把握。该病12 年的治疗死盯住的是免疫缺陷 “病”，忽视了每次发作的具体征象，落入了全程诊疗窠臼；来诊前某医的见症治症，又忽视了症由 “免疫缺陷” 所生，因而造成了 “言热未已，寒病复始” 的 “迷诊乱经” 局面。究其源，既因于忽视了标本原则，复因于思维陷入了 “静态”。