思辨解惑

学生甲：我注意到本案首诊开药仅2 剂。如此久治不效之重顽之证，给药2 剂能望收效，显然是不切实际的。为什么不按 “疗程” 给药呢？

老师：大凡顽难之证，不仅病涉多脏，虚实夹杂，寒热并见，气血衰败，阴阳淆乱，而且有的体质特异，故他们对药物的反应远不似普通患者之应验，这就是有的患者 “虚不受补” 等现象发生的原因。因此，治疗这类顽难之证，我常先以小剂量方药试投2 剂。不求见效，而在观察反应。若药后甚适，始按既定方药足量投治。这种古称 “消息之” 的用法。譬犹大战前的火力试探，极具对初定方案的检测作用。西医不仅在不能确诊而怀疑为某病时有 “药物诊断” 之用法，同时亦有 “以效择药” 的药物测试法。如抗高血压药，计有六大类数十种，但无所谓优劣，有时是以患者服药后的疗效为择药标准的。这种中西医不约而同的测试法，反映了其独具的临床实用价值。它其实是针对临床疗效可能受到某些不明因素左右时，所采用的一种绕开诸多不明因素而夺取最佳疗效的方法。

学生乙：该患治疗长达近3 个月，服药近50 剂，而仅于第三诊时增用了炮附子和桂枝两味药，可谓一方到底。虽然早已有沉疴痼疾守方而治的古训，但似乎并不要求一成不变。当如何认识守方的意义？又怎样才能正确运用守方这一临床重要治法呢？

老师：守方的目的在于积累疗效。慢性病的治疗不可能 “效如桴鼓”，只能以 “去似分分” 的进展而逐步向愈。因此积累疗效是其痊愈的必然过程。关于此点，仲景为我们树立了范例。如治 “大风” 之侯氏黑散，要求 “初服二十日”“六十日止”；治虚劳之薯蓣丸以100 丸为剂等。

临床有大量疾病需通过积累疗效而完成治疗，如顽痰死血、癥瘕积聚、虚损痨疾、瘤癣阴疽等。

积累疗效可一方到底，亦可守法而易方，甚至可方易多方，法亦数变，而终守其总体病机。然而，总须遵方不频变，法必针旨，药求平稳，效求渐进之整体要求。

如1984 年9 月21 日诊白某，女，31 岁，眩晕4 个月来诊。6 月初开始昏晕，门诊治疗不效。因头晕日甚，步履不稳，如踩绵絮，于8 月1 日住入某县医院。经治10 余日无效而转某医科大学附属医院，做头部CT、脑电图、腰穿等多种检查，无异常发现。住院中曾晕倒，按神经性晕厥治疗，症状不减，遂自动出院就诊于余。观其形体肥胖，面白少华，神疲懒言，闻其气短息微。诊其脉濡苔白。辨证为痰湿内阻，清阳被遏，水泛作眩。处以半夏白术天麻汤加胆南星、磁石、姜汁、红参。上方日进1 剂，症状日减，至11 月2 日，头昏晕已完全消失，步履正常。但头顶阵发性疼痛，痛后即身热，耳中如火车声鸣响，两尺部脉微弱。此系水饮消退，命门火衰势微，改用金匮肾气丸加鹿角胶、吴茱萸、藁本、北细辛。服药10 剂，头痛全止。而早上有氧气不足感，动辄气喘息短，此肾气泄而虚浮无依。改用都气丸加半夏、白术、远志，冲服紫河车粉。11 月28 日诸症悉除。本例治疗历时2 个多月，虽三度易方，而终守初以温运痰湿，继以填精补肾之治则，中途药物加减皆系对症权宜，大法均不逾治痰治虚。

学生丙：虚损之病久必损及元阳精髓，然细检其历用之方，均停留于滋养气血层面，病重而药轻，这似乎是其久治不效的一个重要原因。而老师治疗，却在着眼气血生化之源时，紧紧抓住大补元阳，填精补髓，因而一举成功，足见元阳和精髓虚损可直接导致晕厥。但为什么就没见到文献中关于虚损而致反复晕厥的记载呢？

老师：虚痨之证，临床表现极为复杂，《诸病源候论》《圣济总录》等书虽细立五痨七伤六极等诸多证候，亦未能尽括。故陈修园认为 “方书论虚痨之证最繁”。究之，乃因其病轻者已关涉诸脏，病重者必动撼根基。所谓根基，即真阴真阳也。由气血亏虚到真阴真阳亏耗，其间不知可表现出多少不同见证，岂可概无遗漏之列出？而为什么会反复出现昏迷呢？乃因神为血气之性。如《素问·八正神明论篇》所说：“血气者，人之神。”《灵枢·平人绝谷篇》更强调 “血脉和利，精神乃居。” 说明血虚精亏而出现神志病变（如本案之晕厥昏迷）是不足为奇的。

学生甲：补元阳、益真阴之药甚多，为何独重鹿茸、紫河车呢？

老师：这是从治疗之总体原则和特殊要求而选定的。所谓总体原则，即 “劳者温之”“损者益之” 和 “形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”。该二药均性温而味厚。所谓特殊要求，系指精血亏损之治，必用血肉有情之品。鹿又称斑龙，为既温补肾阳而又填补精血之补虚圣品，故《本经逢原》赞其 “扶阳固阴，非他草木可比”。紫河车为人胞，仍具既补肾气而又益精血之能，《日用本草》称其 “治男女一切虚损劳极，失志恍惚。安心养血，益气补精”。二药阴阳双补而无偏济之弊，性平无毒，最宜久服积渐收功。