思辨解惑
老师：本例患者身热，汗出，口干，面赤，脉大，是典型之阳明经证，而头痛以前额为甚，亦为阳明头痛之特征性症状。因此，应当是不难辨析的。然为什么在临证时会出现误辨呢？我分析很大程度上是被剧烈之疼痛症状左右了思维。这种情况在辨治急重证时极易发生。举凡剧痛、高热、惊厥、出血、昏迷等证，临证时每因病情急重，或患者难以忍受，或家属焦灼吵嚷等情况，使医者临场慌乱，目光仅聚焦于上述主症，忽略了其他症状表现，而这些症状表现也许正是反映疾病本质的重要信息。它提醒我们，面对急重证时必须沉着镇定，不被表象所迷惑，才能正确认识证候，进而也才有可能有效地控制其急重病情。
学生甲：考《伤寒论》阳明病篇仅出56 条辨表里证治，第197 条辨寒邪攻里或外发两个明确提到头痛的条文，而其痛仅是 “头痛有热” 和 “必苦头痛”，显然其痛都不甚严重。似本例剧痛如裂，不仅阳明病不载，《伤寒论》全书提到 “头痛” 的18 个条文亦无一条与之相近，那么，其头部剧痛会是单纯阳明里热熏蒸所致吗？
老师：首先要明确一个道理，《伤寒论》乃为百病立法，故其397条被称为397 法，说明其 “不载” 绝不等于不存在。
大家知道，六经包括其所属脏腑经络。阳明经除包括手阳明大肠、足阳明胃之外，还包括了手阳明经脉和足阳明经脉。手阳明经脉从食指外侧循臂，上颈至面部。足阳明经起于鼻梁凹陷处两侧，络于目。二经均循行于面目，故邪犯阳明，极易循经上行而致头额面目疼痛。而阳明主燥，又为多气多血之经，病后热邪极易嚣张亢盛。这种嚣张亢盛之邪熏蒸于头面，壅滞于经络，头痛即作。是故邪益盛则痛益烈。不仅如此，“头为天象，六腑清阳之气，五脏精华之血，皆会于此……若邪气稽留，脉满而气血乱，则痛乃甚，此实痛也”（《医案必读·头痛》）。可见，本例痛剧的原因在于三点：第一，阳明热邪亢盛；第二，病邪作用于特殊部位；第三，病邪导致了气血逆乱。
学生乙：通过这样的分析，不仅本病何致如此剧痛的原因朗若须眉，且用白虎汤治疗也属顺理成章。而李东垣说 “立夏前服白虎汤，令人小便不禁”，李中梓认为这是 “降令太过，极能寒胃，使人肠滑不能食”。说明对白虎汤之应用，前人还是比较慎重的。本例病发于立夏前，而石膏又用至120g，不担心产生副作用吗？
老师：前人云：“有病则病受。” 二李之说仅教人须度时审证而投，岂可因噎废食而惧用。本例初诊时用石膏40g，症仅略减而不衰，即说明了邪盛药轻。其实，作为白虎汤主药之石膏，其性并非大寒。《本草纲目》谓其 “味辛，微寒，无毒”，推崇其主治 “除时气头痛身热，解肌发汗，治伤寒头痛如裂”。王焘在用大量石膏治骨蒸劳热久嗽时，特别指出，其 “无毒有大益，乃养命上药，不可忽其贱而疑其寒”。前贤言之谆谆，示之凿凿，就在于告诫医人勿疑其寒而废其用，因过虑而弃宝物，这为我们放胆重投石膏以救急危提供了极为宝贵的经验借鉴。
学生丙：特重之病，却用简单之方，不怕药效不全和药力不逮而延误治疗吗？
老师：治疗急重病症，在辨证清楚后，一定要敢于遣用重剂猛药，以直决病所，不可左顾右盼。这是我一再推崇的 “单刀直入” 法。面面俱到、四平八稳的遣方用药，深层原因在于对自己的辨证结果没有把握，因而，所用方药必然在求稳求全中丧失主攻方向。其结果只能如细雨之于烈焰，绝无扑灭作用。而重剂猛药之投，犹挽大厦之将倾时用猛力或巧力于一点，所谓 “以四两而拨千钧”。此时任何庞杂用药，看似兼顾标本，实如挽倾厦之八方用力，非仅力量分散，甚或力量抵消。
学生甲：这种味少而量重的用法，同常规用法有很大的不同，甚至可以说是同传统相悖的。它有其优于常规和传统的特殊作用吗？
学生乙：我认为这种用法并不与传统相悖，相反地，倒是一种遥承。《伤寒论》113 方中2 ～8 味药组成者占总方数的90%，其中以4味药组成者最多，计24 首，说明汉时每方药味是很少的。而其用量，虽因历代度量衡的不断演变，汉时的一两等于当今之多少有多种说法，但不管依哪种，《伤寒论》用量都是大大多于现在的。且不说有争议的斤两，单从以 “个” 而用的水蛭、虻虫等看，1 剂均用至二三十个，高出当代常用量若干倍。而我们现在习用的 “常规”，其实是对唐宋以降的一种沿袭。从《伤寒论》到后世这种沿袭转变，乃因受《千金要方》《太平惠民和剂局方》《本草纲目》等权威巨著和《汤头歌诀》等流传广泛之书籍的影响。这种影响经教科书的 “法定” 而成为了临床常规。诚然，这种历2000 年之久的 “沿袭” 有其必然性，且 “常规” 也具有普遍适用性，但经方的高效却仍为一致公认。那么，其味少量重的组方特点，是否应重新加以重视，并作为方剂研究的一个重要方面加以提出呢？
老师：方剂研究，现今已被置于中医研究突破点之一的地位。从味少量多到 “单刀直入” 组方遣方原则的科学内涵，相信会有新的机制阐释和实验发现。而我早年对方剂研究的一些感悟，至今仍支配着我对方剂的解读。这也是我对本案治疗遣方用药的思想基础。
20 多年前的一日，读到恩格斯给约·布洛赫信中一段话时，我突然双目一亮，这不是对我常常冥思而终不得了了的方剂组合的神奇性的绝妙诠释吗？并据此而写成了《从哲学角度对方剂研究方法的思考》。恩格斯是这样说的：“历史是这样创造的：最终的结果总是从许多单个的意志的相互冲突中产生出来的，而其中每一个意志，又是由于许多特殊的生活条件才成为它所成为的那样。这样就有无数互相交错的力量，有无数个力的平行四边形，而由此就产生出一个总的结果……任何一个人的愿望都会受到任何另一个人的妨碍……然而从这一事实中绝不应作出结论说，这些意志等于零。相反地，每个意志都对合力有所贡献，因而是包括在这个合力里面的。”（《马克思恩格斯选集》第4 卷478 ～479 页）如果我们将这里的 “历史” 类比为方剂，“意志” 类比为组成方剂的药物，“最终的结果” 类比为疗效，“合力” 类比为产生疗效的终极原因，那么即可看到，方剂是药物间无数个互相交错力量的外壳，无数个力的平行四边形的载体。而药物在方剂中能 “成为它所成为的那样”，又是由于有 “许多特殊的生活条件”。这样就可看出，疗效是药物组成方剂后，依据一定条件，在体内产生一系列变化后所形成的“合力”。显然 “意志”（药物）越单纯，对 “最终的结果”（疗效）作用愈直接。因为它可摒除形成 “合力”（产生疗效）过程中，出现的许多无法精确把握的互相 “妨碍” 的因素。而急危之症不正怕这些 “妨碍” 致药力散漫不专吗？故 “单刀直入” 法，是对仲景治法的回归，可摆脱庞杂用药的互相冲突而直决病所，因而有时简直就是解危救急的 “杀手锏”！