思辨解惑

学生甲：本例患者之辨治，看似无奇，而已辗转投医逾半年之久，结果却如本文题目 “前医怎么就没想到这个常用方呢？” 看来辨析此证，还真有些需要研究的地方。

老师：此类疾病的治疗，我特别注重两个方面，即初期与后期。初起食伤饱闷痞塞时，当首辨脾胃气虚否。关于此点，东垣曾明确指出：“脾胃之气壮，则多食而不伤，过时而不饥。” 因此，只有脾气不虚而倍食暴伤之食滞停积者，方可直投消磨化滞。而很多患者其实是脾胃气虚于前，致稍多进食即病。此时之治，肆用消削之品，戕害脾胃之气，脾土虚而再伤，肝木来乘。脾土虚而再伤，无以生金，金不足则无力制木，木失金制则其气愈旺而虐土害脾，此不少泄泻所生之由也。

后期之治，医者常重固涩，而不知固涩最易留邪。李中梓在其治泻九法之固涩法下特别标明：“注泄日久，幽门道滑，虽投温补，未克奏功，须行涩剂，则变化不愆，揆度合节，所谓‘滑者涩之，是也。” 这里，他为固涩法提出了四大应用指征：类型为 “注泄”；时间为 “日久”；性质为 “道滑”；曾经 “投温补” 无效。因而，举凡不具此指征者不可妄用，是不言而喻的。而临床治疗时，医者每只注重其泄泻日久之病程，忽视其邪气未尽之病情而加使用，结果轻则罔投无效，重则助邪害正。

该患辗转久治无效，但竟无一医者采用本方，导致这种情况的原因固然很多，如拘囿于肠功能紊乱之诊断，刻板于 “泻必因湿” 的认识，停留于见症治症的层面，混淆了泄泻与痢疾之区别等，而着眼温补，专事固涩，恐怕为其主要原因。

学生乙：这样看来，久泻之成还有某种 “医源性” 成分。而乌梅丸性近固涩，治在安蛔，用其治疗此证，不怕也成为医源性 “肇事者” 吗？

老师：首先要明确，乌梅丸不是固涩剂，传统均将其归为温脏安蛔剂。它是厥阴病主方。厥阴内寄相火，阴中有阳，病后每多寒热错杂；厥阴风木，又常影响中土，因而多土虚木克证。本例的诸多临床表现，不正清楚地表明了其寒热错杂，土虚木克的病机吗？乌梅丸寒热并用，土木两调，正可针对这种病机。该方主治为蛔厥，其酸苦甘辛合用，虽是针对蛔之习性的考虑，但泄泻日久，寒热错杂，邪恋正虚之病机与之不谋而合，因而仲景特在方后加了一句 “又主久利”。

学生丙：记得老师曾治一例20 余年之久泻，诸药罔效，而仅用升阳益胃汤即愈。该方也用柴胡、羌活、独活、防风等风药，黄连等苦寒药，人参、白术、黄芪等益气药，组合大法与乌梅丸相同之处甚多，又都能治久利，那么，乌梅丸和升阳益胃汤在临床各自的使用原则和辨证眼目是什么呢？

老师：这个问题提得好，因为它是一个具有普遍鉴别意义的典型。

第一，乌梅丸的病机为寒热错杂、土虚木克，而非升阳益胃汤的谷气下流、阴火上僭；第二，乌梅丸的组方原则为寒热并用、酸苦甘辛同施，而非升阳益胃汤之补益泻火与升阳燥湿药同用；第三，乌梅丸之临床功效为温脏安蛔，而非升阳益胃汤之升清降浊；第四，乌梅丸之治虽时有后重肛热，但无他处发热见症，而升阳益胃汤泄泻之同时每见面热、心烦、身热等症；第五，乌梅丸无燥湿渗湿之能，而升阳益胃汤有风以燥湿、淡以渗湿之功。

可见，很多粗看相似的方证，其实有着本质之区别。模糊或混淆了其区别，临床轻则无效，重则误人。所谓 “毫厘之差，千里之谬”，就是古代医家于惨痛的教训中悟出的深刻道理，于古论今说中锤炼出的刻骨铭言。