思辨解惑

学生丙：本案治疗，因为抓住了气血不足、营卫不利这个总病机，故收一方以愈三证之效。《灵枢·本脏篇》云：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。” 卫气虚弱，肌肉失却温煦，皮肤失却充养，腠理失却开阖，故无汗、麻木之症得生。《灵枢·邪客篇》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末。” 故营气虚弱，人体失于濡养，亦导致无汗、麻木。《灵枢·营卫生会篇》更进一步强调了 “营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端” 的营卫协调循环关系。一旦这种循行失调，首先见到的也是汗液改变（或多或无）及麻木不仁等一类症状。至于水肿，是营卫不和演变成水气不和所致。因此，本例抓住营卫以治也就切中了病机之根本。但前两诊选方，似未本此。这是为什么？

老师：凡治疗病情复杂之慢性病，首当遵从标本原则。标本原则在《内经》里以六气标本、脏腑标本、病体标本和治疗标本等加以体现。而治疗标本，不仅有根据病情轻重缓急提出的 “急则治其标，缓则治其本” 原则，也有先病为本、后病为标的规定。为了让人明了，《素问·至真要大论》列举了临床大量病症加以示范，如 “病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本”“先病而生中满者，治其标”。这些精神对于本案治疗都有着具体的指导作用。因为本此精神即可认识到三症中水肿为标，故应先治水肿。选用防己黄芪汤，乃因其能使 “卫阳复振，驱湿下行”（尤在泾语）。而鸡鸣散长于温宣降浊，具有开上、导下、疏中作用。合而用之，能使因营卫不利致清浊混淆、郁而生聚之水于温宣疏导中祛之。可见，“治标” 不仅是对当前最主要最痛苦症状的消除，也是在为 “治本” 创造条件。

学生丙：我注意到患者治疗过程中，曾有医者按 “气血亏虚，营卫俱弱，脉道空虚，无以营运” 遣十全大补汤以治，但却并未生效。而辨为气血不足，营卫不利，遣黄芪桂枝五物汤后却收到如此快捷而全面的效果，是二者辨证看似相似，实有区别，还是所选方药作用有本质的差异？

老师：二者均有。首先，营卫俱弱和营卫不利是有区别的，前者为纯虚，后者为虚而兼滞。其次，十全大补汤系《医学发明》为虚劳咳嗽、遗精失血、妇女崩漏、经候不调等证所设的一个处方，其功效与本证显然大相径庭。而黄芪桂枝五物汤乃仲景为血痹身体不仁所出的一张专方。血痹为身体有余于外、不足于内的人感受风邪，血行不畅，营卫滞涩所致，主要表现为麻木。该方虽药仅5 味，而集温、行、补、调于一身，其温行正可疗营卫不利而致之滞，而其补调则可愈营卫不利之虚，对血痹具有十分准确的针对性。故尤在泾在《金匮要略心典》中说：“黄芪桂枝五物汤和营之滞，助卫以行。” 其认为 “血中之邪，始以阳气伤而得入，终必得阳气通而后出……阳出而邪去”。故本例患者的病机不是脉道空虚，而是脉道阻滞。因此，那位医生在认识到营卫俱弱，亦即开始触摸到本质时，却缘这一差误被隔阻在了正确治疗的法门之外。

学生丁：这例患者的治疗，若加上带回10 剂药继续服用的时间，疗程达4 个多月。而仅前两诊使用了治 “标” 之方，治疗时间仅10 天，后3 个多月的时间57 剂一方到底，竟然收到了 “一石三鸟” 之全面疗效。这显然是因于坚守了慢性病须 “守方以治” 的原则。而守方治法有效使用的前提，一须理清标本，二须对患者身上纷繁复杂的诸多（如属性矛盾或风马牛不及的）临床见症，从病机上做到总体把握，这样才能避免 “执迷不悟” 地守死方而治活病，进而也才能目的明确地守效方而剔病根。显然，这一治疗原则，对治疗临床顽疾具有十分重要的意义。而临床怎样才能用好 “守方以治” 这一治疗原则，却非易事。有没有一些可资效用的经验和方法呢？

老师：临床的复杂性，决定了这没有什么 “规范” 的现成方法。而《素问·至真要大论篇》所云 “坚者软之，脆者坚之，衰者补之，强者泻之，各安其气，必清必静，则病气衰去，归其所宗，此治之大体也”，似暗含了本法所要求的两点：平稳持续施用；针对根本病机。由此，我于临床在以下三种情况时，辄循 “守方以治” 的治法。

其一，用某方对治患者的复杂症状，尽管以表面上看难于顾及全面，而用后症状却日渐减轻者，可守方以治，即所谓 “效不更方”。至于其机制，可在诊治过程中逐渐领悟。

其二，对一些重症虚损或瘕积肿块等，需渐生气血，填精充髓，或缓磨渐消者，可守方以治，即所谓 “积渐以收功”。

其三，病情太复杂，治此症则有对彼症产生负面影响之虞，离开“抓住根本病机” 则无法入手，而根本病机又系经年累月之痼疾者，可守方以治，即所谓 “剔根本而萎枝蔓”。

当然，这不是什么指征或规定，仅是我临床的零星心得，提供给你们聊作参考吧。