思辨解惑

学生乙：本例患者病情急重，生命垂危，在笃信 “急症找西医，慢性病找中医”，因而中医抢救成功急重病例已不多见的现代社会，能单独用中药将其生命挽回，更显难能可贵。因为不仅中医治疗很多急重证的手段已近失传，纵然知道者，也不敢放胆使用。为什么呢？一怕治急症没有西医有把握；二因没有实践经验，对自己所掌握的方药是否真能扶危救急缺乏自信；三怕出现副作用：故多一推了之。因此，我认为本例的成功救治为中医急症武器库业已锈迹斑斑的门锁亮出了开启的钥匙——即医者的责任心和胆略！

老师：责任心是事实，而胆略则未必敢言，因为事情是逼出来的，这还需从头说起。患者丈夫是屠夫，曾经是基层供销社的一名工作人员，政治运动中被开除遣返回农村，生活潦倒，妻子病后连基本的医药费都难以解决。因此，说到手术需要血源时，亲人朋友中无一人回应。而所住乡场离有血库的中心城区有几百里的距离，且交通极为不便，只得眼睁睁看着亲人濒临死亡。但说来凑巧，当年物资十分紧张，屠夫对所供应的半斤八两猪肉有宰割权，因而医生们将当时也是较难买到的红参、三七等名贵药作为变相交换开给他，孰料这竟为他妻子拣回了一条命。因为自妻阴道流血后，他即用大茶缸将红参和三七煨炖，不拘时间的服用，直至不能自行服下时，撬牙灌喂。因此也才赢得了我临诊的时间。

我是被一个先前已为她开过桃红四物汤等药的中医生推荐去的。临至病榻见状时，我也吓得将要退出，而家属不断重复着的 “死马当活马医” 的声音和哀求的目光令我无法推辞。加之我多年于临床第一线的实践经历，坚信中医不仅能起沉疴，同样能救急重，这才接诊处方。

可以设想，如果有血源，西医将子宫一切了之，不仅中医治疗本证的绝妙良效无法实现，而且患者也将付出丧失生育能力的代价。那是一个多么令人心痛的结局！

学生丙：这例患者的治疗较好地体现了留人治病和治病留人的关系处理。留人治病的办法连家属都知道用浓参汤 “吊命”，因此不必多说。而治病留人却大有讲究。这里的 “治病” 实际就是止血。本例的出血情况告诉我们是瘀血，瘀血不去则出血不止，而瘀血不去则新血不生的道理一般医生都懂得，因此前医起手即用了活血止血法，但我不明白为什么全然无效，而仅加一味水蛭即显如此神功呢？

老师：桃红四物汤是《医宗金鉴》用治妇女的活血调经剂，属养血活血范围。而本例血瘀日久，已成败血、衃血，活血已如隔靴搔痒，而须用峻烈之药物破血逐瘀。水蛭，仲景在抵当汤中与同是虫类药的虻虫同用，以破血逐瘀。而临床考察，水蛭之破血力远大于虻虫。故虽然仅加此一药，却已从原医之用养血活血变为了破血逐瘀。这一已经改变了的大法锋芒直指败血瘀阻病机，故能一矢中靶。这里要特别强调的是，治疗急证，在明确了病机后，一定要选效专力宏之品，不可太受束缚而迟疑，也不可面面俱到地杂投诸药，这样才能充分发挥特效方药的独特作用。人们常将良相和良医并提，此与良相治国之 “乱世用重典” 同一道理也。

学生丁：看来起主要作用的确实是水蛭。而水蛭虽然在《本经》中有 “治恶血” 的记载，但传统中多用于癥瘕积聚、闭经或损伤瘀滞者，很少见用于止血。这一用法是老师对《本经》用 “治恶血” 的体会和临床发挥吗？

老师：可以这么说。但真正的发挥者不是我而是张锡纯。他认为，水蛭 “破瘀血而不伤新血，且其色黑下趋，又善破冲任之瘀，盖其破瘀血者乃此物之良能，非其性之猛烈也”。而本例患者气若游丝，能否经此攻破呢？张氏的经验回答了这一点。他说：“凡破血之药，多伤气分，唯水蛭味咸专人血分，于气分丝毫无损，而瘀血默消于无形，真良药也。” 其对水蛭功用的独特见解，为我治本病时 “发挥” 提供了充分的理论依据和经验借鉴。

学生甲：这么特效的药物，在用法上有何考究呢？

老师：有几点是需要特别注意的。

第一，要生用。张锡纯认为，水蛭得水之精气而生，炙之则伤水之精气，破血逐瘀的作用就会减少。现代药理研究也证明，水蛭起主要治疗作用的水蛭素遇热易被破坏。

第二，应用范围不可画地为牢。方书言水蛭苦咸，有小毒，加上一般医生对破血药望而生畏，故很少使用。而我临床长期考察，此物药性平和，祛瘀力宏而无伤正之弊，故凡系瘀血阻滞重者，不论新疾沉疴，亦不论体质强弱，均可酌情配合遣用。

第三，吞煎均可。“研末调吞” 于理甚合，而腥味过大，患者常难以接受。再加上烘干之火候不易掌握，常焙成熟品，影响疗效。因此，我常用生品入煎剂，临床观察，疗效仍然满意。