思辨解惑
学生丙：从理论上讲，化气行水这一治疗法则，应当是入门中医都知道的。而从临床实际看，病例一历6 年治疗，遍用补气、通利、养血、开郁、疏气多法，而所历诸医竟无一人想到此法。病例二则自身之求医理念局限于手术，而医者在不知术后为何屡治屡发时推荐找中医。如果说这2 例患者没有获得化气行水法治疗尚可理解的话，那么，医学大家李东垣面对尿闭至腹胀欲裂的患者，居然思至半夜才猛然想到当予化气行水法以治，则说明真正到临床具体运用时，常常不是纸上说的那么一目了然。理论如何转化为具体实践，这本来就是一个大课题。记得老师曾讲过早年您与一老学究同时供职于一所医院，老先生能遍背《伤寒论》《医学三字经》和《医宗金鉴》之杂病卷等书，而临床看病水平却不敢恭维，以致其诊室长期门可罗雀。这种转化之难，我认为首先是难在知而不彻，即对其理的一知半解；也难在论与识的距离，即理论于心中了了，而病情于眼中茫然（如病例一）；同时还难在思维短路，即纵然完全知道而却偶然想不到（如东垣）。
老师：古人说 “非穷尽方书不能言医”，可见为医者当毕其一生而苦读、广读、饱读、精读；又说 “熟读王叔和，不如临证多”，则又要求躬身临床，长期积累，反复验证。此两者是理论与实践结合的先决条件，而其结合后的致用情况，则又可反证其读书和临床两大先决条件的具备水平。
刚才丙同学所提到的 “知而不彻”，所反映的就是读书这一要素的欠缺。联系病例一的治疗情况看，就是仅知气化之名，不知其实，更不知凡小便之出均是气化的结果。因而，凡小便不利之治，均不能置气化于不顾。
学生甲：那么，怎样认识理解和运用气化呢？
老师：第一，水和气是一对维持生理水液运行不可分割的结合体，故张景岳直言 “水中有气，气即水也，气中有水，水即气也”。并进一步解释其关系说：“由气以化水，故有气斯有水，水之出也；由水以达气，故有水始有溺”。第二，气化赖气之化，而气之不化多因真阳下竭，元海无根，水火不交，阴阳不济，或表邪入腑，或气郁三焦，导致了气水之分离或失和。第三，气化的功能不仅司水液之出，同时也司水液之入，即所谓 “有化而入而后有化而出，无化而出其无化而入”。第四，气化失司后一般可造成两大类疾病，即水蓄不行和水腑枯竭。第五，治疗之法在益阳以配阴，化气以行水，而忌强利害气和苦寒伤阳。
学生乙：老师将化气行水称作 “打开尿道的钥匙”，是在于强调它对各种不同情况之小便不利，均具有治疗之关键作用和普遍意义。它使我深深感到这不仅要求明确化气行水的重要性，更要求切实掌握其临床运用。而仲景对此理无详论，方仅2 首，怎样才能通过其论其方以具体掌握其法之用呢？
老师：这就需要从原著中加以推求了。仲景针对 “小便不利” 出五苓散和肾气丸，前者尚并见有脉浮，微热而渴；后者则并见虚劳腰痛，少腹拘急。前者的病因为表邪未尽，随经入腑；后者的病因为虚劳。前者的病位在经腑，多为新病，仅偶有痼疾；后者病位在里，病程较长，均为久病。前者的病机为膀胱气化不利导致邪与水结；后者的病机为肾气亏虚，而致膀胱气化不利。可见，五苓散之治，在于化气行水，兼以治表；而肾气丸之治则在于补阴之弱以生气，助阳之弱以化水。通过这一分析可以看到，仲景在运用化气行水时，无论病从外入，还是病自内生，也无论其证属虚属实，同时，不论是因于膀胱不利于前，导致小便不利，还是因病于先，而致膀胱不利导致的小便不利，均行采用。它为后世运用化气行水法提供了极为广阔的认识基础。
学生甲：这就是说，化气行水法是在仲景出五苓散、肾气丸两方基础上所形成如发展的一个新的治疗治则？
老师：是的。我们似乎可以将其形成和发展过程作如下概括：
其制之方，为仲景本《内经》之旨所创，而 “化气行水” 之名，则为研究仲景学说者所立。及至后世将化气行水寓含于内服、外敷、薰洗、熨贴、导引等枝繁叶茂的治法之中，则又为历代对先贤学术思想的丰富与发展。
可见，化气行水之用，遍适于小便不利之诸种类型；化气行水之方，远不止于上述2 首；化气行水治则，可寓于多种治法之中；化气行水之作用，为无可取代；而化气行水之学术渊源，肇于《内经》，创于仲景，倡于历代，盛于当今。
学生丙：通过上述讲解，我们可以明了，化气行水法历千年之丰富发展，可直接使用，也可寓于其他治法中，还可以之为主配合其他治法，起相得益彰的作用。其中第3 种情况，乃化气行水法在后世发展中极为重要的部分。可惜临床时我们缺乏应用经验。看得出，病例一即为老师本此所治的案例，但使用的却非疏肝散、逍遥散类，这是为什么？
老师：由于《内经》论述小便不利条文，未有明确责之于肝气郁滞者，也由于仲景治小便不利之方未有针对疏调肝气而施者。因此，疏利气机以治小便不利之治法，为后世之发展，其与化气行水法之联用，更是多种与之联用治法之代表。旋覆代赭汤并不直接疏利肝气，乃仲景为胃虚痰阻所设，而其具镇肝降逆的良好作用，且能和胃化痰。本例患者生气或忧郁则小便淋漓，乃为肝气郁结，而嗳气频频乃属胃虚痰阻，气逆不降之候。该方中之旋覆花极长于通肝络而行气，以其为君药的旋覆代赭汤能使肝气平抑而复其司疏达气之能，可直决肝胃，降气化痰，因此，用之与化气行水法配合，比配用柴胡疏肝散、逍遥散类对其病机更具针对性。
是故，化气行水法得诸法之羽翼，则运用范围大为扩展，而诸法得灵活化裁后，襄助化气行水，则更显神功。