精神障碍患者知情权之保障
（一）精神障碍患者知情权的说明义务主体
1．普通医患关系中说明义务之承担者
医疗相关法规对说明义务说明人的规定则相当简洁，我国相关的医疗法规上将医师、医务人员、医疗机构作为说明义务的说明人。台湾地区“医师法”将医师作为说明义务说明人，而“医疗法”则将医疗机构规定为说明义务说明人。
有学者认为既然没有列明以医师为说明主体，即可推导出理论上医疗机构是可以利用医师以外的医务人员来履行法律所赋予的告知义务，进而对此提出批评，认为将告知义务笼统地定为医疗机构和医务人员，是反映出了作规定者对知情同意原则概念的模糊。[42]我们都能一致认定医师是说明义务的说明人，那么医师以外的其他医务人员是否能作为说明人呢？
有学者认为，实质的告知须由主治医师亲自说明[43]。另有学者认为，应由医师亲自说明的理由在于，说明义务人应以实际进行医疗，且是该医疗行为的最终负责医师，至于其他医疗辅助人员固然可以进行补充说明，但其说明终究不具备代替实际进行医疗行为医师的说明效力。[44]亦有学者认为，从知情同意原则的发展背景可以看出来，这个法则的目的是在修补日渐疏离的医患关系，因此，为取得患者同意接受医疗的告知义务，其实施主体当然是医师，不可交由护士或者医疗助手来进行[45]，仅非属于告知义务内容的一般性医疗解释或说明方可由护士或其他医事人员代劳[46]。还有学者认为，医师说明行为就得被害人允诺而阻却侵权违法性而言，是属于准法律行为，在确立医疗契约债之标的或债务本旨上，又兼具有意思表示的性质，因此，意思表示效力之发生时期及代理之规定，在不影响患者权益的范围内，原则上均得类推或直接适用于说明行为。如果实际诊疗医师委托其他医师或非医师的医事人员、护理人员甚至非专业的第三人代理向患者作出说明，可以类推适用民法代理的规定，第三人的能力足以胜任说明债务的履行也并不无可。[47]
笔者也认为说明义务的说明人应当是实际治疗并且最终负责的医师，其他辅助人员进行的补充说明并不具备实际进行医疗行为的医师说明的效力。医患关系的建立，不能仅仅从侵权行为法上的违法阻却事由来看，从契约法角度出发看医患双方之间的关系亦不能完全概括，因为医患关系不同于普通的契约双方当事人处于对等地位，在医患关系中因所掌握的医学资讯的严重不对等造成患者对医师存在一种依赖关系，在此关系下，医师的说明义务实际上是一种忠诚义务。医师说明疾病的病情、评估可能的治疗方式、分析各个治疗方案可能的利弊得失，回答病人的疑问；在整个过程中，医师也透过和病人的交流，进一步了解病人的理解程度、个人偏好、价值观等问题，依此来进行说明。因此，说明义务本身是一项专业性非常强的技术，必须由医师亲自进行，护士或者其他医事人员仅仅可以提供辅助，而不能取代医师。同时，这种专业性也是患者对于医师的信赖的基础，医师履行说明义务是对患者履行忠诚义务、安抚患者、维持医患关系平稳进行的最重要的环节。
2．精神障碍患者知情权的说明义务主体
既然对一般患者说明义务的说明人应为医师，那么对精神障碍患者说明义务的说明人也应为医师。然而，究竟何种医师能够作为说明义务的主体，即医师应当具备何种资格？我国在《精神卫生法》出台前，有六部地方性精神卫生条例，它们对诊断主体的规定各不相同，详见表5－1。
表5－1 不同条例规定的诊断主体
续表
因为我国各地区的经济发展程度和医疗发展水平不一致，所以我国制定《精神卫生法》时也考虑到这个问题，对于诊断精神障碍的主体规定为精神科执业医师。我国台湾地区《“精神卫生法”》规定：专科医师，是指经相关主管机关依“医师法”甄审合格的精神科专科医师。英美法系国家的法律似乎并没有对精神障碍的诊断主体进行专门性的规定。笔者认为，对精神障碍患者的说明义务人并没有必要特殊强调，精神科执业医师即可担当。
（二）精神障碍诊疗关系中说明义务的判断标准
精神障碍患者作为患者群体当中的特殊群体，医师究竟用何种标准来履行对他们的说明义务？哪种标准更利于精神障碍患者权利的实现？
理性医师标准主要体现了医疗父权主义的历史影响，在医患关系中，医师扮演父权的角色，扮演着患者守护神的角色，依照其专业训练为患者作出其认为对患者最好的医疗决定，而患者的自主权则显得无足轻重。笔者认为，在对精神障碍患者履行说明告知义务时，不能适用理性医师标准。原因如下：（1）难以确立较为统一的标准。精神障碍的形态多种多样，尽管有多种世界通用的精神诊断标准，医师们也不得不承认，在精神障碍的诊断中，主观方面因素占一定比重，适用理性医师标准要求用一般医师的说明行为作为说明义务的判断标准，那么这里的“一般说明”和“理性”也是千差万别，极难把握。（2）医师很难代表精神障碍患者的利益。理性医师标准认为医师能够代表患者的最佳利益。如今患者与医师的利益冲突日益明朗化，医师是否能够忠诚代表患者利益、其决定是否与患者希望获得的利益相一致均存有疑问，而精神障碍患者作为其中的弱势群体，可能与一般患者的利益诉求不一致，也更可能难以表达自己的利益诉求，适用理性医师标准对精神障碍患者的利益威胁较大。
理性病人标准比理性医师标准更大程度地尊重了患者的自主权。如果适用理性病人标准作为医师对精神障碍患者进行说明的标准则会有人提出疑问，即精神障碍患者的认知、情感、行为和意志等精神活动都不同程度地受到病情的影响，对精神障碍患者自身是否能够代表自己的最佳利益存疑。笔者认为，理性病人标准的适用较理性医师标准更具合理性。其优点有以下几点：（1）理性病人标准比理性医师标准更能体现对人的自律性和自主性的尊重，即便患者的意志力因为疾病而有所减弱，也完整地实现了对自己身体的自主权。（2）精神障碍患者对于自身病情需要的信息较一般病人更多。因为精神疾病的诊疗并没有完全发展成熟，医师凭借自己的专业经验判断而作出的告知可能并不全面，这种技术上的局限性可能会使精神障碍患者需要更多的信息来作出决定，从患者的自主性出发以精神障碍患者对自身重要信息的需求为标准，更有利于患者的治疗。但是，理性病人标准的适用也有缺陷：所谓的“对患者决定具有重要性的信息”，医师的告知义务并非基于病患的主观标准，而是基于客观上患者获取信息的需要并考虑医师的适当裁量余地所形成的客观标准。和理性医师标准所遇到的困难一样，精神障碍的类型多样决定了不能够形成一个一般、平均精神障碍患者视为重要信息的客观标准。强硬地将这种标准适用可能适得其反。
那么，是否能够适用具体患者标准呢？笔者认为，适用这种标准有两点不妥当之处：（1）使医务人员承受过重的说明负担。这与一般说明义务适用此标准的弊端相同。（2）法院判决时可能重新回到理性医师标准。具体患者标准说以具体接受说明的患者本人所需要的信息为标准，虽然更好地保证了个体需求的表达，但是该信息必须以该医师能够认识该信息为前提。个体精神障碍患者的需求千差万别，法院审查案件时依然需要一个标准，而这个标准强调医师能够认识信息的前提就会将法官带回到理性医师标准上去。
综上，笔者认为，对精神障碍患者履行告知义务时，将理性患者标准和理性医师标准结合使用更为妥当：（1）当精神疾病对患者的意志力影响较为轻微，患者仍然能够自发提问或准确表达自己需要知道的问题时，适用理性患者标准。（2）在精神疾病对患者意志力影响较为严重的情况中，以患者进行自己决定时在主观上大致视为重要的信息为说明义务的标准，但只有当具体担任治疗的医师能够预见到“该患者在主观上大致希望知道某种重要信息”时，该医师才应该对该信息承担说明义务；而且，判断医师是否预见或者是否应该预见，应当“以同样状况下的一般医师是否了解或者应该了解该患者的这一心理状态”为标准。