三、预立医嘱
（一）精神障碍患者预立医嘱
预立医嘱（advance directives）是病患咨询医护人员、家庭成员及其余重要人等之意见，对自己将来可能将接受的医疗照护方式预做决定。它以尊重自主的伦理原则和法律对同意的相关规范为基础，有助于患者在无法亲身参与或无能力决定治疗方式时，确保同意的规范受到尊重。医师可借由告知病患预立医嘱的相关资讯、引导其获得适当之资源、在病患预立医嘱时提供建议，并协助根据其意愿立下预立医嘱，在这些过程中发挥着重要的作用。[64]
预立医嘱首先运用于临终医疗领域，起源于美国的凯伦·安·奎兰和南希·克鲁珊的案件，提出了究竟患者在失去行为能力时，是否能够对延续生命的治疗做决定。在这两件案子中，焦点均为患者做出的决定依赖于自己的意志而非仅仅听从医师的决定。于是学界进行了大讨论，患者自主权对长时间处于支配地位的希波克拉底誓言中的医疗父权主义发出挑战（医疗父权主义表现为医师以自己认为符合患者最佳利益的治疗方案实施治疗）。同时强调了具有行为能力的人有权利掌控自己的医疗照护。这个同样也延伸适用于精神障碍患者，即在他们还具有行为能力时有权利为自己的治疗做出选择。关于是否适用于精神卫生领域的讨论持续了很多年，目前，加拿大的大多数省和美国的大多数州已经开始适用精神卫生预立医嘱制度。
在某种程度上，精神健康预立医嘱与临终医疗预立医嘱有很多的相同之处。任何预立医嘱都强调将来的情况及情况发生时决定的意愿如何。精神健康预立医嘱的主体需要根据精神健康护理的方面来考虑保护性条款，因为是将来可能发生的情形，他们通常通过假设自己在无行为能力时将接受何种医疗护理、治疗。临终医疗预立医嘱的主体也是通过假设自己处于临终状态时的情形来制定条款、事项。再者，预立医嘱的主体必须都为完全行为能力人，且制定是出于自己的意志。
但是，两者在以下几个方面仍有区别：
首先，主体所处环境不同。临终医疗预立医嘱的主体做出的决定所涉及的治疗方案可能是他们从未经历过的。而精神健康预立医嘱的主体大多数都正在经历慢性疾病的折磨，可能已经经历过一些治疗。
其次，二者的治疗目的不同。临终预立医嘱主要是为维护患者临终之尊严和自主。而精神健康预立医嘱则是为了能将受到的侵害最小化，使治疗效果更大化。
再次，适用次数不同。临终预立医嘱只能适用一次，而精神健康预立医嘱则可以适用很多次。
这两种预立医嘱制度的本旨区别是：一个是为了保证死亡安宁、有尊严；另一个是为了保障特殊群体能够拥有更美好的人生。
（二）精神障碍患者预立医嘱的类型
主要有两种类型的精神卫生预立医嘱：
1．指导型。指导型的预立医嘱是建立在“生存意愿”（living will）上的，包括了当本人变为无行为能力人或者不能表达自己意志时，医疗提供者应当怎样做；制定者本人对治疗方案的倾向及其理由，可以从以下几方面进行描述：
（1）药物治疗，包括药物的种类、剂量、管理方法；
（2）特殊治疗方法，例如点击治疗或者集体治疗；
（3）出现紧急情况时的处理方案，例如限制人身自由、隔离或者使用镇静剂；
（4）对特定医疗机构的选择；
（5）给予送诊权的个人和探望人；
（6）同意联系医疗服务提供者，并获得治疗记录；
（7）倾向于社区治疗；
（8）财产事项的管理人和孩子的监护权归属；
（9）参加实验性医疗和研究性医疗的意愿；
（10）医疗护理事项。(https://www.daowen.com)
指导型预立医嘱的缺陷在于：具体事项很多，本人很难穷尽，也无法将每个注意事项都规定得足够具体。
2．代理型。代理型预立医嘱是指本人将权利全部交由一个人代理，这个人可以是律师或者亲属，当本人成为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时，由此人代表本人的利益做出决定。这种形式的预立医嘱给了代理人很大的自主空间。代理人采用何种标准来做出决定也有两种选择：最佳利益原则和替代原则（即代理人在做出决定时站在被代理人的角度考虑，认为被代理人会做出何种决定）。美国的大多数州都采用最佳利益标准。
实践中代理型的适用比指导型广泛，因为代理型的预立医嘱更贴合现实状况，代理人在做出决定时可以将当时精神障碍患者的处境纳入考虑范围。但是代理型并非没有缺陷，因为选择空间过大所以可能会出现滥用代理权的危险，法律必须采取措施对其进行限制。例如，代理人不能对侵入性的治疗方案和危及到人身权的措施做出同意，比如电击治疗、外科手术和限制人身自由。
指导型和代理型两种类型的预立医嘱都各有利弊，也有学者建议两种结合使用：对于一般治疗方案采用代理型预立医嘱的方式，将决定权授予代理人，但是对于危害人身自由和侵害性治疗方式则采用指导型预立医嘱的方式，个别列出。笔者认为，折中型的预立医嘱更能保护患者的权益且较易实现。
（三）国外预立医嘱制度简介
1．美国
在美国，精神健康预立医嘱已经得到了普遍的认识，通常用PAD代指。美国已经有25个州承认PAD的效力和代理决定。明尼苏达州于1991年将PAD正式立法，是美国第一个将其立法的州。但是没有任何一个州允许患者利用PAD逃避紧急情况下的限制人身自由。
伊利诺伊州和北佛罗里达州都用成文法的方式对精神健康预立医嘱进行了规定。伊利诺伊州于1996年颁布了《精神健康治疗偏好声明法》（Mental Health Treatment Preference Declaration Act），允许精神健康的预先指导和委托代理人管理精神健康的治疗。这种预先的声明只要有规定的条件即可生效：“如果由两个医生或者法官判定委托人（预立医嘱人）交流信息和接受、评估信息的能力降低到不能对治疗方案表示同意或者拒绝的程度。”伊利诺伊州PAD规定预立医嘱人可以对包括电休克疗法、药物治疗和不超过17天住院治疗进行同意。预立医嘱人在感受到将来有患精神障碍疾病的危机时，可以通过制定预立医嘱的方式指定一个特定的医师咨询，咨询的信息可以包括精神障碍的先期症状、恶化表现等。
北卡罗来纳州的《精神健康治疗预先指导法》（Advance Instruction for Mental Health Treatment）于1997年颁布，并且在1998年修订。这个法令与伊利诺伊州的宣言相似，但是在精神健康的治疗决定上，禁止委托代理人做出。该州强调自己的决定权应该由患者亲自实施。
阿拉斯加州的《卫生保健决策法》（Alaska's Health Care Decisions Act）规定公民可以创建一个PAD，可以选择自己进行医疗选择或者由代理人决定，亦可两者都采用。该法令允许公民对于任何类型的治疗，包括药物、住院、电休克疗法等进行说明，然而不能对治疗方案中超过17天的住院治疗进行同意。在以下几种情况下可能预立医嘱会被拒绝：首先，如果医疗机构认为PAD中的条款可能构成“医疗健康不力”或者“违反普遍接受的卫生保健标准”；其次，被认为对自己或他人造成危险的紧急情况下。[65]一般情况下，在履行PAD前，医疗人员需要一个法院关于患者失去能力的判断；但是在紧急情况下，仅医疗人员就可以做出患者缺乏能力的判断。当然，可以在预立医嘱时将这种情形进行规定。[66]
阿拉斯加州在2007年7月制定的《预立医疗照护医嘱法案》所提供的不仅是单一的预立医疗代理人的规范及格式，其中提供四种预立医疗指令：（一）为预立医疗代理人的指令，（二）为预立卫生医疗决定的医嘱，（三）为器官捐赠的意愿书，（四）为指定基本的医师等四种指令。依据其所提供的格式可以做出完全的医疗指令，免除了个人在做预立医嘱时所适用不同法令或格式的麻烦。[67]
其他州的具体规定有所不同，但是对于关键的几个条件，例如PAD的排除适用条件、主体条件和内容部分都基本类似。[68]
2．英国
英格兰和威尔士一致承认精神健康预立医嘱。理查森的报告也将对精神健康预立医嘱的条款建议囊括其中。从英国《精神卫生法》（Mental Health Act）的发展变化可以看出立法对精神障碍患者立场的变化。但是2007年新的英国《精神卫生法》并未将精神健康预立医嘱写入修订的补充条款当中。
（四）我国建立预立医嘱制度需要考虑的问题
1．自主权与最佳利益发生冲突
预立医嘱有时间顺序上的优先性，可能导致预立医嘱中的条款与医疗权之间发生冲突。这时候我们似乎就遇到一个难题：一方面，我们要尊重患者，尊重其根据自己的价值观对自身未来的医疗行为所做出的决定；另一方面，医师的决议或代理人、患者家属的意见似乎更利于患者的利益。发生这种冲突时应当如何抉择？
有观点认为，在患者患病中有一个渐进的丧失能力的过程，患者由于能力的急剧衰退，和之前制定预立医嘱的人从心智上成为了两个不同的个体。如果这种情况下真的是不同的人，那预立的医嘱似乎就失去效力，这不能说是患者自主权的延伸，因为预立医嘱的人指示的对象是他人，虽然此人是无行为能力的。这种情况很像父母生前替自己的小孩预先给予医疗指示，这不像是预立医嘱，而是替一位无行为能力的患者所进行的代理医疗决定。当然，如果这个预立医嘱所指示的与已经丧失能力的个体利益没有冲突的话，那无论是否是同一个个体，我们都应该给予尊重，因为这并不对他人造成损害。
不过当这两个个体的利益之间有冲突发生时，主要优先考量的是患者的最佳利益还是之前的医疗指示呢？这里还是应该解决核心的问题，即患者在前后两个阶段究竟是否为同一个人？主张是不同人的人错误地假设我们的本质是人并以心理的连续性来解释同一性而造成的推论结果。这并不符合我们日常行为的推论结果，必然遭到大多数人的反对。比较合理的看法是，虽然这时患者改变相当大，但并未死亡，我们可以讲预立医嘱人和之后的精神障碍患者是同一个人处于生命中两个不同的阶段。那问题就是如何解决一个人在不同时期的利益冲突，或者是问对此人而言什么是他的最佳利益。对此一个很著名的解决方式是利用德沃金所提出的对于不同类型利益的区分，患者拥有关键利益（critical interest），应由患者根据其本人自主的偏好决定哪些是能让生命有意义和深度的事物，而这有别于我们的经验利益（experimental interest）。后者是由我们可以从中感知到愉悦的事物所决定的。精神障碍患者即使有更优的经验利益，但其关键利益所要求的却是相反，不过由于德沃金认为关键利益优先于经验利益，所以要尊重此人的预立医嘱，这才符合精神障碍患者的最佳利益。[69]
2．预立医嘱能力确定问题
预立医嘱执行的时点是患者失去能力成为精神障碍者时，如何确定能力就成为了一个非常关键又很复杂的问题。这里的确定能力与一般情况下的确定能力不同。美国许多州的做法是将判断的权利交给医师，依靠医师的专业知识对患者的能力进行判定；另外一些则是把权利交给了法官。[70]这就出现了在上文曾经分析过的能力究竟为何的问题，如果将判断权交给医师，那么其判断的标准为医学意义上的能力标准；反之，交给法官，其判断标准则是法律意义上的能力。