宣教与随访管理

22　特应性皮炎

一、概述

特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一种以皮肤干燥、剧烈瘙痒和湿疹样损害为主要特征的慢性、复发性、炎症性皮肤病，过去称异位性皮炎。本病好发于儿童，通常初发于婴儿期，1岁前发病者约占全部患者的50%，该病呈慢性经过，部分患者病情可迁延至成年。但也有成年发病者。患者有明显的特应性体质。“特应性体质”的含义是：①个人或家族成员有过敏性哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎和（或）AD史；②对异种蛋白过敏，如对食物蛋白（肉、蛋、奶、坚果等）或吸入物（粉尘螨、屋尘螨等）过敏；③血清中IgE升高；④血液嗜酸性粒细胞增多。近20年来，我国的AD患病率逐步上升，2013年全国12个城市统计数据显示1～7岁儿童患病率达12.94%，城市显著高于农村，男女患病率无显著差异，随着年龄增长患病率逐渐下降。

二、发病机制

AD的确切发病机制尚不清楚，但目前研究表明本病与遗传和环境等因素关系密切。一般认为是在遗传因素导致皮肤屏障功能异常的基础上，由于变应原进入和微生物定植（如金黄色葡萄球菌和马拉色菌），形成皮肤免疫异常反应和炎症，引发皮疹和瘙痒，而搔抓和过度洗涤等不良刺激又可进一步加重皮肤炎症。

1.遗传因素　AD属于多基因疾病，遗传是构成其易感性的重要因素。父母亲等家族成员有过敏性疾病史（AD、过敏性哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎等）者，患本病的概率显著增加。若父母双方有一人患AD，其子女AD的发生率是59%；若父母均患AD，其子女发生率可达81%。遗传因素主要影响皮肤屏障功能与免疫平衡。目前文献报道的可能致病基因有以下3类：①皮肤屏障相关基因，包括丝聚蛋白（filaggrin，FLG）基因、颗粒层蛋白相关基因、丝氨酸蛋白酶抑制剂Kazal5型（SPINK5）基因等；②固有免疫反应相关基因，包括NOD基因、TLR基因等；③特异性免疫反应相关基因，包括编码高亲和力IgE受体α链的FcεR1A基因等。FLG基因突变是已知最强的遗传危险因素。

2.皮肤屏障功能　皮肤屏障功能的减弱或破坏如表皮中丝聚蛋白减少或缺失，表现为皮肤pH升高、经皮水分丢失增加、水含量下降及皮脂含量降低。皮肤屏障功能受损导致变应原易于入侵，诱导AD炎症反应的发生。

3.免疫学异常　表现为朗格汉斯细胞和皮肤树突状细胞对变应原的呈递、以Th2为主的异常免疫反应、调节性T细胞功能障碍、IgE过度产生和嗜酸性粒细胞升高、角质形成细胞产生细胞因子和炎症介质参与的炎症反应等。

4.环境因素　居住环境中细菌和真菌的多样性对于过敏性疾病具有保护作用，但出生后0～6月龄婴儿受影响较强，6月龄后影响较弱。居住环境空气污染与AD发病率高明显相关。

5.感染　感染是AD的重要诱发因素，AD患者防御皮肤感染的天然免疫成分如抗菌肽LL-37和β防御素等存在缺陷，容易感染细菌、病毒及浅表真菌。

6.变应原　吸入变应原包括尘螨、动物皮屑和花粉等，其中尘螨是最常见诱发因素。食物过敏（主要是牛奶、鸡蛋）可能是婴幼儿AD的诱因，但大多数患儿的症状会随着年龄的增加、免疫耐受的形成而逐渐减轻。

7.非免疫学因素　精神紧张、焦虑、抑郁等往往能加重病情，神经-内分泌因素异常参与了皮肤炎症的发生和发展。

三、病理生理

1.炎症机制　急性期皮损处由Th2相关细胞因子如IL-4和IL-13和趋化因子如胸腺活化调节趋化因子（TARC）和嗜酸性粒细胞趋化因子控制。慢性期主要为Th1细胞产生IFN-γ和IL-12。朗格汉斯细胞和肥大细胞通过表达高亲和力IgE受体（FcεRI）参与炎症反应，引起抗原呈递细胞和肥大细胞释放组胺、细胞因子等。抗菌肽被角质形成细胞移植。

2.皮肤屏障功能障碍　AD患者皮肤（特别是皮损处）神经酰胺和丝聚蛋白表达减少，是引发皮肤屏障功能障碍的主要原因，也是炎症相关的继发现象和引发AD的诱因。AD伴有急性瘙痒是由于瘙痒阈值降低。组胺、P物质和其受体对外周瘙痒发挥着重要作用。

四、临床表现

AD是一种异质性疾病，其临床表现多种多样，最基本的特征是皮肤干燥、慢性湿疹样皮炎和剧烈瘙痒。其他有助于疾病诊断的特征性表现包括鱼鳞病、毛周角化、掌纹症、眼睑湿疹、手部湿疹、乳头湿疹、盘状湿疹、汗疱疹、唇炎、复发性结膜炎、眶下褶痕、眼周黑晕、苍白脸、颈前皱褶、鼻下和耳根皱褶处湿疹、皮肤白色划痕症、出汗时瘙痒、对羊毛过敏等。根据是否合并其他过敏性疾病，可将AD分为单纯型和混合型，前者仅表现为皮炎，后者还可合并过敏性哮喘、过敏性鼻炎和过敏性结膜炎等。AD的皮疹类型多样，包括红斑、丘疹、水疱、渗出、脱屑和苔藓样变，且往往同时存在。根据不同年龄段的表现，分为婴儿期、儿童期和青年与成人期3个阶段。

1.婴儿期（出生至2岁）　表现为婴儿湿疹，多分布于双侧面颊，额部和头皮，逐步发展至躯干和四肢伸侧，皮疹可干燥或渗出。

2.儿童期（2～12岁）　多由婴儿期演变而来，也可不经过婴儿期而发生。多发生于肘窝、腘窝和胫前，以亚急性和慢性皮炎为主要表现，皮疹往往干燥肥厚，有明显的苔藓样变。

3.青年与成人期（年龄＞12岁）　皮损与儿童期类似，也以亚急性和慢性皮炎为主。主要发生在肘窝、腘窝、胫前等部位，也可发生于躯干、四肢、面部、手背。大部分患者呈干燥、肥厚性皮炎损害，部分患者也可表现为痒疹样皮疹。

五、实验室检查

1.血清总IgE　部分患儿特别是重度AD患儿可有血清总IgE升高。单纯性AD可分为内源型和外源型。外源型患儿有血清总IgE水平升高、特异性IgE水平升高；内源型患儿上述变化不明显或缺如。

2.外周血嗜酸性粒细胞　40%～60%患儿有外周血嗜酸性粒细胞升高，往往与基本的活动度相关，疾病活动期升高，经有效治疗可迅速恢复正常。单纯型AD患儿中外源型有外周血嗜酸性粒细胞升高，而内源型变化不明显或缺如。

3.过敏原检查　包括特应性IgE检测、皮肤点刺试验和特应性斑贴试验。阴性结果因其高可信值（90%）通常可排除食物过敏，但阳性的可信值约40%，需要结合患者临床症状正确解读。目前，诊断食物过敏的“金标准”是双盲安慰剂对照食物激发试验，具有一定危险性，需要在医疗临床设施较好时才能进行。

4.免疫状态指标　包括T细胞亚群、免疫球蛋白的检测等。部分严重病例可能存在细胞免疫和体液免疫的异常。

六、诊断与鉴别诊断

AD的诊断应综合病史、临床表现、家族史和实验室检查各方面证据考虑。家族史的询问对于AD的诊断非常重要。

《中国AD诊疗指南》（2014版）推荐使用Williams诊断标准。

主要标准：皮肤瘙痒。

次要标准：①屈侧皮炎湿疹史，包括肘窝、腘窝、胫前、颈部（年龄＜10岁儿童包括颊部皮疹）；②哮喘或过敏性鼻炎史（或在年龄＜4岁儿童的一级亲属中有特应性疾病病史）；③近年来全身皮肤干燥史；④有屈侧湿疹（年龄＜4岁儿童面颊部/前额和四肢伸侧湿疹）；⑤2岁前发病（适用于年龄＞4岁患儿）。

确定诊断：主要标准加3条或3条以上次要标准。

AD有典型临床表现者诊断并不困难，但临床上部分患儿表现不典型，应当仔细检查和问诊，勿轻易排除AD诊断，必要时进行长期随访。

AD的鉴别诊断包括脂溢性皮炎、非特应性湿疹、单纯糠疹、鱼鳞病、疥疮、副银屑病、嗜酸性粒细胞增多性皮炎、皮肤T细胞淋巴瘤、Netherton综合征、高IgE综合征、Wiskott-Aldrick综合征、AD样移植物抗宿主病等。

七、治疗与处理

AD是慢性复发性疾病，治疗目的是缓解或消除临床症状，消除诱发和（或）加重因素，减少和预防复发，提高患儿的生活质量。

1.基础治疗

（1）沐浴：沐浴有助于清除和减少表皮污垢和微生物，每日沐浴1次。在炎热的季节应根据患儿出汗的情况增加沐浴次数，在寒冷干燥的季节可以隔日1次。沐浴水温32～37℃，沐浴时间在5～10分钟。继发细菌感染时可盐浴，要仔细去除痂皮。沐浴时不要用力搓擦患儿皮肤。沐浴用的毛巾选用质地柔软细腻的纯棉制品，出浴后用毛巾轻拍吸干皮肤表面的水分，不要用力擦。对于婴幼儿洗浴用品的选择，尽量选择对无刺激和低致敏性清洁剂，可含抗菌成分。

（2）润肤：外用润肤剂有助于恢复和保持皮肤屏障功能，减弱外源性不良因素的刺激，从而减少疾病的发作次数和严重度。润肤剂的使用频率为每日至少2次，沐浴后3～5分钟内涂亲水性基质的润肤剂。润肤剂使用的量要足，以涂后皮肤表面摸上去光滑或略黏腻为度，皮肤干燥严重甚至出现皲裂的孩子需要加大使用量。

2.外用药物治疗

（1）糖皮质激素：局部外用糖皮质激素是AD的一线疗法。根据患者的年龄、皮损性质、皮损部位和病情程度选择不同剂型和强度的制剂，以快速有效控制炎症，减轻症状。儿童患者应尽量选用中弱效激素或用润肤剂适当稀释激素乳膏，初治时应选用强度足够的制剂每日1～2次，连续应用最短不少于2周，最长不超过6周，炎症控制后逐渐过渡到强度较弱的制剂或钙调神经磷酸酶抑制剂（＞2岁）进行维持治疗，用药频率调整为每周2～3次，最长可维持疗程16周。肥厚性皮损可选用封包疗法，病情控制后停用封包。长期大面积使用糖皮质激素时应注意皮肤和系统的不良反应。

（2）钙调神经磷酸酶抑制剂：钙调神经磷酸酶抑制剂对T细胞有选择性抑制作用，对AD有较好的疗效，无糖皮质激素的不良反应，可安全用于面颈部和皱褶部位，是AD的二线药物，适用于年龄＞2岁儿童。这类药物包括他克莫司软膏（儿童使用0.03%浓度）和0.1%吡美莫司乳膏，多用于轻中度AD。钙调神经磷酸酶抑制剂可与激素联合应用或序贯使用，适于长期使用维持治疗，每周使用2～3次以减少病情的复发。不良反应主要为局部烧灼和刺激感，可将药物冷藏后使用以减轻不适感，随着用药次数的增多不适感会逐步消失。

（3）外用抗微生物制剂：对于病情较重、有渗出性皮损的患者，外用抗细菌类药物有助于控制病情，用药宜1～2周，避免长期使用。如疑似或确诊有病毒感染，应外用抗病毒制剂。继发真菌感染加用抗真菌药物。

（4）其他外用药：根据病情和皮损表现，可适当选用收敛剂、非甾体抗感染外用药等。

3.系统治疗

（1）抗组胺药和抗炎症介质药物：对于瘙痒明显或伴有睡眠障碍、荨麻疹、过敏性鼻炎等合并症的患者，可选用第1代或第2代抗组胺药。第1代抗组胺药可通过血脑屏障，有助于改善瘙痒和睡眠。抗组胺药的安全性高，但疗效的个体差异较大。

抗炎症介质药物包括白三烯受体拮抗剂、肥大细胞膜稳定剂、血栓素A2抑制剂等。

（2）系统抗感染药物：对于病情严重（特别是有渗出者）或已证实有继发细菌感染患儿，可短期系统给予抗感染药物，如红霉素类、头孢类。重症未控制的AD、血清IgE水平升高和AD早期发病时发生病毒感染，发生疱疹性湿疹时应及时使用抗病毒药物，如阿昔洛韦、伐昔洛韦等。

（3）糖皮质激素：原则上尽量不用或少用。对于病情严重、其他药物难以控制的患儿可反复评估后短期应用，病情好转后应及时减量，直至停药，对于较顽固病例，可将激素逐渐过渡到免疫抑制剂或紫外线疗法。应避免长期系统应用激素，以防止激素的不良反应，病情控制后减量勿过快，避免病情反跳。

（4）免疫抑制剂：病情严重且常规疗法不易控制的患儿，可使用免疫抑制剂，必须注意适应证和禁忌证，密切监测不良反应。最多使用的是环孢素，起效快，一般治疗6～8周可使疾病严重程度减轻55%，但停药后病情易反复。用药期间应检测血压、肾功能、血药浓度，避免同时进行光疗。甲氨蝶呤和硫唑嘌呤也可应用。

（5）其他：甘草酸制剂、钙剂、维生素D3和益生菌可作为辅助治疗。生物制剂可用于病情严重且常规治疗无效的患儿。

4.中医中药治疗　根据症状和体征，辨证施治，注意药物不良反应。

5.紫外线疗法　主要用于治疗慢性、瘙痒性和肥厚性皮损，不能用于急性期。窄谱中波紫外线（NB-UVB）可用于儿童AD的辅助治疗。光疗后应注意润肤。年龄＜6岁患儿禁止全身紫外线疗法。

八、转诊指征及原则

（1）病情顽固，常规治疗效果不佳者。

（2）病情严重，有渗出、继发感染、发热，尤其是出现卡波西水疱样疹者。

（3）皮损表现为AD，但有反复呼吸道感染或皮肤感染，怀疑免疫功能缺陷者。

九、宣教与随访管理

（1）医师应向患者和家属解释本病的性质、临床特点、药物使用方法、可期望的疗效、可能的不良反应和注意事项，医患双方应建立长期和良好的关系，消除顾虑，提高治疗依从性，互相配合，定期随访，以获得尽可能好的疗效。

（2）适宜的环境温度（19～25℃）和相对湿度（40%～60%），避免过热或过冷对皮肤的刺激。

（3）尽量减少生活环境中的变应原，保持生活环境清洁，减少与灰尘、真菌、螨虫、花粉、动物毛发和皮屑等吸入性变应原的接触。

（4）直接接触皮肤的衣物和床上用品宜选用纯棉制品，且要勤换洗。

（5）有明显渗出的皮损勿反复热水洗烫，应冷敷收敛。

（6）观察患儿进食后有无皮炎和瘙痒的加重，如出现与食物相关的过敏表现，应选择必要的食物限制，母乳喂养的情况下建议母亲也要回避相关食物。避免食物接触到皮肤，一旦接触后应及时擦干净，因为屏障功能受损的皮肤受到食物的刺激容易诱发过敏症状。

（7）过多、过强的紫外线会伤害皮肤，加重过敏症状。日晒的最佳时间为上午9：00前和下午15：00以后，此时间段紫外线的辐射能量只有中午的25%，日晒时间不宜超过半小时。

（8）湿疹发作期建议避免预防接种，待病情基本缓解后再行接种。

（9）应避免搔抓，因为搔抓会加重皮肤屏障功能受损和诱发继发感染，加重的炎症反应又会进一步诱发瘙痒，从而出现恶性循环。建议通过轻拍、冷敷和使用药物来控制瘙痒症状。

（宋　玮　王榴慧）