患者李某，男，61岁，2020年7月13日初诊
主诉：原发性肝癌术后3月余，胸胁胀满疼痛1周。
现病史：患者于2019年单位体检时发现肝癌，2020年4月8日在当地肿瘤医院行肝S5、S6段切除+胆囊切除术，术后病理示：肝细胞癌，梁索型，Ⅱ级。术后于4月20日行肝S8段肿物射频消融术，2020年5月20日查腹部B超示：肝S8消融灶（大小约2.6cm×2.7cm），未见明显血供，肝部分切除术后，肝硬化，胆囊切除术后。2020年6月29日查AFP：113.98μg/L。2020年7月复查，发现S4段新病灶，遂于7月6日再次行肝S4段肿物射频消融术。近1周患者感胸胁胀满疼痛，为求中医治疗来我院门诊就诊。
既往史：高血压病史5余年，血压最高达150/100mmHg，平素服用缬沙坦胶囊片80mg qd，血压控制尚可。糖尿病病史5年余，平素口服阿卡波糖50mg tid，血糖控制尚可。否认冠心病等慢性病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认外伤史。否认输血史。
刻下症：胸胁胀满疼痛，胸闷气短，情绪波动时疼痛更甚，善太息，食欲较差，失眠多梦，二便调，舌苔薄（详见彩插1-1），脉弦。
图1-1
专科检查：一般情况稍差，神志清楚，精神稍差，慢性面容，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及皮下出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。心肺查体未见明显异常。腹平软，未见肠型及蠕动波，腹壁未见静脉曲张，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及明显包块，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。
辅助检查：2020年4月12日肝癌术后病理示：肝细胞癌，梁索型，Ⅱ级。2020年5月20日腹部B超示：肝S8消融灶（大小约2.6cm×2.7cm），未见明显血供，肝部分切除术后，肝硬化，胆囊切除术后。2020年6月29日查AFP：113.98μg/L。
辨证分析：患者患病后情志不遂，加之此病病位在肝，导致肝失疏泄，气机郁滞，气血不畅，故见胸胁胀满疼痛、胸闷气短、善太息、纳眠差等症状；肝疏泄失职，故调畅情志功能失司，故见情绪波动较大，以致胸胁胀痛更甚，证属肝气郁结，舌脉象亦为佐证。
诊断：
中医：肝积—肝气郁结证。
西医：肝细胞性肝癌。
肝硬化代偿期。
高血压1级（极高危组）。
2型糖尿病。
鉴别诊断：
肝硬化结节：增强CT或MRI检查过程中，可见病灶动脉期强化“快进快出”的影像学特点，常提示肝癌；若无强化，则考虑为肝硬化结节。
肝脓肿：肝脓肿临床表现为发热、肝区疼痛、压痛明显，仅借助临床表现很难区分。但肝脓肿通常会有白细胞计数和中性粒细胞升高；超声检查可发现脓肿的液性暗区。必要时可以在超声引导下做诊断性穿刺或药物试验性治疗以明确诊断。
肝腹水：肝硬化腹水俗称肝腹水，是肝硬化进入失代偿期的典型表现。肝癌则属于恶性肿瘤，也可以出现肝腹水。条件允许的话，可抽取腹水进行细胞学检查。
肝良性肿瘤：患者全身情况较好，病情发展慢，病程长，往往不伴有肝硬化。常见的有肝海绵状血管瘤、肝腺瘤等。借助AFP等肿瘤标志物检查、B超等影像学检查以及肝动脉造影可以鉴别。
治法：疏肝理气，通络止痛。
方药：柴胡疏肝散加减。
方药组成：柴胡15g、白芍15g、郁金10g、枳壳15g、白术20g、茯苓15g、党参20g、焦山楂15g、焦神曲10g、甘草5g。7剂，水煎，饭后温服，2日/剂，3次/日。
2020年7月27日复诊：服上方7剂后诸症稍减。继予原方7剂煎服。
2020年8月10日复诊：患者自觉精神较前改善，纳眠好转，胸胁疼痛明显减轻，但仍有胸胁胀满。复查腹部B超示：肝S4、S8段消融灶，未见明显血供，肝部分切除术后，肝硬化。于上方基础上加川楝子5g、香附10g疏肝、解郁、止痛。
此后，患者坚持每2周前来复诊，症状逐渐减轻，多次复查腹部B超及AFP均未见异常，病情稳定，生活质量可。
案语
患者体检发现肝癌后一直情志不遂，加之此病病位在肝，导致肝失疏泄，气机郁滞，气血不畅，木失条达，则致肝气郁结，经气不利，遵《内经》“木郁达之”之旨，治宜疏肝理气之法。方中以柴胡功善疏肝解郁，用以为君。白芍柔肝缓急止痛，郁金理气疏肝而止痛，助柴胡以解肝经之瘀滞，并增行气活血止痛之效，白术、党参二者均具有健脾益气之功，二者共用可增强脾胃之功效，以生气血之源共为臣药。枳壳理气行滞，缓急止痛，焦山楂、焦神曲健脾开胃，调畅脾胃；均为佐药。甘草调和诸药，为使药。诸药相合，共奏疏肝行气、活血止痛之功。