患者何某，女，55岁，2020年1月20日初诊
主诉：胃癌姑息术后2月余，腹中冷痛、畏寒肢冷1周。
现病史：患者于2019年3月初无明显诱因出现腹胀，无腹痛、腹泻等症状，未予重视，此后腹胀进行性加重，并出现进食困难，遂至我院门诊就诊，考虑为胃癌。2019年11月17日行胃癌姑息性切除术，术后病理示：a.胃窦中分化腺癌，癌组织浸润胃壁全层。b.上、下切缘未见癌浸润。c.肿物旁淋巴结未见癌转移。术后查相关抗原五项示：CA19-935.21U/mL，CA12582.0 U/mL，CEA 215.58μg/L。结合患者病情，评估患者体能状态，排除化疗禁忌后分别于2019年12月2日、12月23日行“多西他赛+替吉奥+恩度”方案化疗第1程、第2程。2019年12月30日复查上腹部CT示：胃癌姑息性切除术后改变，残胃及吻合口未见明显异常，肝脏多发转移瘤。此后于2020年1月13日行“多西他赛+替吉奥+恩度”方案化疗第3程。1月14日患者出现心率缓慢，考虑为恩度的心肌毒性反应，立即停用恩度，予对症处理后症状缓解。近1周来患者腹中冷痛、畏寒肢冷、腰膝酸软明显，为求中医治疗来我院就诊。
刻下症：腹中冷痛，食后胀满，畏寒肢冷，面色晄白，面浮肢肿，肢倦乏力，腰膝酸软，大便稀溏，小便不利，舌质淡胖有齿痕，苔白滑（详见彩插4-3），脉沉细弱。
图4-3
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认外伤史。否认输血史。
专科检查：生命体征平稳。一般情况欠佳，神清，对答切题。腹稍膨隆，未见肠型及蠕动波，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及明显包块，腹部叩诊浊音，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查：2019年11月22日术后病理：a.胃窦中分化腺癌，癌组织浸润胃壁全层。b.上、下切缘未见癌浸润。c.肿物旁淋巴结未见癌转移。肿标：CA19-92635.21U/mL，CA12582.0 U/mL，CEA 215.58μg/L。
图4-4 术前2019年11月15日腹部CT
图4-5 术后2019年11月18日腹部CT
诊断：
西医：胃窦中分化腺癌。
肝脏继发恶性肿瘤。
中医：胃积（脾肾阳虚证）。
辨证分析：患者年老，肝肾不足，故见腰膝酸软，肢倦乏力；阳虚则寒，故见腹中冷痛，畏寒肢冷，面色晄白，大便稀溏；脾虚则运化失司，故见小便不利，证属脾肾阳虚，舌脉象亦为佐证。
治法：益气健脾，温肾壮阳。
处方：桂附理中汤加减。
方药组成：附片15g（先煎3小时）、肉桂10g、党参20g、白术20g、茯苓30g、山药30g、补骨脂10g、巴戟天10g、黄芪30g、熟地黄30g、泽泻10g、牡丹皮10g、甘草5g。7剂，水煎，饭后温服，2日/剂，3次/日。
2020年2月3日复诊：服上方7剂后诸症稍减，水肿减轻，纳食好转，二便调，但仍有畏寒肢冷，腰膝酸软。上方加仙茅10g、淫羊藿10g温肾补阳。
此后患者坚持每2周门诊复诊，中药治疗以温肾健脾为法进行加减，同时予替吉奥胶囊口服治疗。
2020年8月24日复查上腹部CT提示肝转移瘤较前进展，改用“伊立替康+卡铂+贝伐珠单抗”方案。12月23日复查CT提示肝左右叶及尾叶多发转移瘤较前缩小，肿瘤控制良好。
案语
该患者经手术、化疗治疗后，正气严重耗损，出现脾肾阳虚。桂附理中汤始源于《伤寒论》，以理中汤为基础加入肉桂、制附子而来，功能以健脾补气，温中除寒为主。方中附子药性大热纯阳，补阳助火、回阳救逆之力雄厚，功善补脏器阳气，脾阳、肾阳得附片充养，则水液代谢得以恢复。肉桂功善温补肾阳，散寒止痛，肾阳得肉桂资助而渐旺，火旺暖土，土暖则土气健运，为“益火补土法”之微见。党参甘温进脾，补中益气；白术功善补脾土之气，土气得旺，则中土输转有力，水谷得以运化，水液得以濡养脏腑。中土得健，则万物生化，升清有权，气血有源，精神得助。甘草善调和诸药，并非可有可无，在补虚、健中、益肺等方面有时起着不可或缺的作用。熟地黄、山药滋补肝肾脾三脏之阴，阴阳相生，刚柔相济，使肾之元气生化无穷；再以泽泻、茯苓利水渗湿，牡丹皮擅入血分，伍肉桂可调血分之滞。诸药合用，温暖中焦，兼温下焦，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常。