患者陆某某，女，54岁，2021年7月17日初诊
主诉：腹痛腹胀，时有低热。
现病史：患者于2021年5月20日行妇科检查发现宫颈接触性出血，随后出现阴道不规则流血，无腹痛腹胀等不适，行阴道镜检查考虑宫颈恶性肿瘤可能性大；于2021年6月2日至云南省肿瘤医院行盆腔MRI：a.子宫颈肿大并形成肿块，符合宫颈癌MR表现，病灶侵犯子宫基质，与阴道穹窿分界欠清，双侧宫旁间隙未见确切受累，请结合临床。b.宫颈多发小囊肿。c.双侧髂血管旁多发小淋巴结。d.膀胱未见确切异常。宫颈活检示：（宫旁组织活检）癌，倾向中-低分化鳞状细胞癌。6月19日予“腹膜后淋巴结清扫+广泛子宫双附件切除+腹膜后肿物切除+双输尿管粘连松解+肠粘连松解+腹壁术口整形术”手术治疗。术后的6月25日出现腹痛腹胀，伴无排气、恶心呕吐等症状，查腹平片提示“小肠梗阻”，在该院中医科予针灸治疗后症状缓解不明显，7月9日至该院微创介入科行肠梗阻空肠管植入术以排气，复查腹部X片提示小肠梗阻范围缩小，但患者仍无排气，偶感腹胀腹痛、恶心呕吐等不适。7月17日至我科就诊。
刻下症：腹痛腹胀，无排气，时有低热，体温37.6℃，口干口苦，不欲饮水，乏力，偶有恶心呕吐及反酸，呕吐物为胃内容物，咽喉有异物感，无咳嗽咯痰，不能进食，少量饮水，大便乏力难解、1～3日一行，小便量少、色黄，舌淡苔白腻（详见彩插14-1），脉滑无力。
图14-1
辨证属于肝脾不和、痰湿中阻证，治以调和肝脾、理气化湿为法。
处方：北柴胡25g、黄芩15g、党参30g、天花粉30g、大枣10g、干姜15g、姜半夏15g、黄连10g、木香10g、砂仁10g、煅瓦楞子30g、郁李仁15g。5剂，1剂/日，并配合大柴胡汤中药保留灌肠。
2021年7月22日二诊：患者稀水样便，脐周仍有隐痛腹痛，腹胀较前明显减轻，日排气2次，无发热，口干改善，口苦稍减轻，不欲饮水，乏力，无恶心、呕吐、反酸，咽喉有异物感较前明显缓解，禁食，少量饮水，小便量少，色黄。舌质淡红，苔白腻，脉缓滑。中医辨证为脾虚湿滞，予朴夏姜参草汤加减。
处方：姜厚朴30g、生姜15g、法半夏15g、党参30g、甘草10g、麸炒枳实30g、麸炒白术10g、北柴胡15g、龙胆5g、牡蛎20g、土鳖虫10g。5剂，1剂/日，并配合大柴胡汤中药保留灌肠。
2021年7月27日三诊：患者有排气排便，大便正常，无脐周隐痛，无腹胀，进食体力好转，无发热，无口干口苦，乏力较前明显缓解，无恶心、呕吐、反酸，咽喉有异物感已缓解，半流质进食，小便正常。予以拔出空肠管。舌质淡红，苔白微腻，脉弦。中医辨证：脾气亏虚，水湿内停。
方药：木香10g、砂仁10g、党参30g、茯苓20g、炒白术20g、陈皮10g、法半夏15g、郁李仁15g、萹蓄10g、姜厚朴15g、甘草10g、炒枳实30g、白芍15g。7剂，1剂/日，分3次服用。
2021年8月10日四诊：无明显腹痛腹胀，无发热，无恶心呕吐，无口干口苦，下腹部及大腿根部稍感不适，无咳嗽咯痰，胃纳一般，二便调。舌质淡，苔薄白，脉细。治疗上行TP方案化疗，中医辨证为脾气亏虚，选方柴芍六君子汤加减益气活血、化痰止痛，具体方药：炒柴胡15g、赤芍20g、党参15g、茯苓20g、陈皮15g、法半夏10g、木香10g、砂仁10g、蒲黄炭10g、五灵脂10g、制没药15g、延胡索15g、草果5g、焦槟榔10g、鸡骨草30g、甘草15g。7剂，1剂/日，分3次服用。
2021年9月随诊，继续按疗程行化疗及间断服用柴芍六君子汤加减，复查病情稳定，且化疗期间不良反应耐受可，未见明显胃肠道不良反应，未再出现肠梗阻，未见肿瘤复发征象。
案语
妇科术后肠梗阻是术后早期常见的并发症之一，常见症状为腹部胀痛，大便不出，并且反复呕吐，病人极为痛苦。如果肠梗阻较长时间未能改善，有可能需要二次手术治疗，这对病人体质的创伤更大，或有可能带来更明显的并发症。治病，尤重寻因，结合舌脉辨治，判断病因，可从年龄、病史、体检、腹平片检查等方面分析着手。肠梗阻发病机理为肠腑气血阻滞，传导障碍，清浊不分，积于肠内，发为肠结，出现便闭。妇科术后肠梗阻辨证需分虚实，虚证有气虚，实证有气滞和寒凝。虚实的辨证，可以从患者的精神状态、腹部触诊以及肤温来判断。而本病例属于虚实夹杂，首诊治以调和肝脾、理气化湿为法，并配合大柴胡汤灌肠，见效快。待症状好转后予朴夏姜参草汤加减，方中姜厚朴、麸炒枳实行气消滞，生姜、党参、甘草温中健脾，法半夏、麸炒白术化痰健脾，北柴胡、龙胆、牡蛎升降肝胆，土鳖虫软坚散结，全方共奏温中健脾，散滞除满。患者首诊、二诊后气机通畅，且配合化疗，化疗损伤人体正气，脾胃受损，在益气健脾同时辅以软坚散结之品，以预防肿瘤复发，以取“扶正不留邪、驱邪不伤正”之义。