患者付某某，女，68岁，已婚
主诉：阵发性咳嗽、咽痒即咳，有少量黏白痰。
现病史：2016年10月，患者因发现“右侧乳腺肿物半年”，至云南省肿瘤医院就诊。2016年11月21日，患者在该院行“右乳癌改良根治术”。术后病理检示：浸润性癌，见脉管癌栓，腋窝淋巴结（0/15），ER（+90%），PR（+80%），Her2（2+），ki-67（+10%）。2016年11月、12月在肿瘤医院行多西紫杉醇+环磷酰胺辅助化疗2程，因第二周期化疗后出现肝功能损伤，遂自行终止治疗。2019年中秋节前后，患者无明显诱因反复咳嗽伴胸背疼痛，口服可待因、阿莫西林无缓解。2020年2月8日我院胸部CT示：双肺散在结节（转移性肿瘤，大者约26mm）性质待定，右肺散在感染，部分间质性改变；纵膈内多发肿瘤淋巴结，右侧胸腔中等量积液；右肺部分肋骨骨质破坏（转移性肿瘤？）。2020年2月19日肿瘤医院检查：HER2基因未扩增。2020年2月26日住我科行多西他赛单药化。2020年3月18日复查CA12576.81（U/mL）↑，CA15-325.06（U/mL）↑；与前比较无明显下降，胸腔积水彩超提示右侧胸腔大量积液，行胸腔穿刺引流术后3月21日行TX方案化疗，并行胸腔灌注化疗，治疗后患者咳嗽、咯痰等症明显减轻。2020年4月16日、5月21日行TX化疗2次（剂量用法同上），5月28日发热，血细胞分析白细胞0.65（109/L）↓，中性细胞数0.15（109/L）↓示粒细胞缺乏，4。骨髓抑制，予C-GSF后白细胞基本恢复正常，咳嗽、咯痰减轻。2020年8月14日，患者因再发咳嗽、胸闷、气短住我科，B超示右侧胸腔大量积液（前后径8.3cm，上下径7.5cm，透声差，见分隔）。2020年8月17日再次行右侧胸腔穿刺置管引流，送检液基薄层查见少量明显异型细胞，结合病史及免疫组化标记支持乳腺浸润导管癌。术后咳嗽、胸闷明显减轻，但仍干咳。2020年8月17日复查胸部CT平扫+增强示“双肺散在结节影（最大者位于右肺下叶，直径约7.3cm）转移性肿瘤与2020年5月20日片比较病灶有所增大，肝左叶外侧段包膜下团块影，考虑转移。评估疾病PD，改予AC化疗。
刻下症：阵发性剧咳、咽痒即咳，咯少量黏白痰，晨起遇寒或进食、运动后加重伴轻微胸闷，咳时伴前胸后背牵引痛，肩颈腰背部酸痛，需口服布洛芬缓释片方能缓解，活动后汗出，渴欲饮温水，下肢萎软无力。无发热、盗汗，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。大便干结，1至2日一行，小便正常。自发病以来，病人精神、体力状态欠佳，食欲差，睡眠情况差。
诊断：
西医：右乳腺恶性肿瘤（rT2NxM1Ⅳ期）。
广泛转移性恶性肿瘤：a.双肺继发恶性肿瘤；b.骨继发恶性肿瘤（锁骨、肋骨）；c.胸膜继发恶性肿瘤可能。
恶性胸腔积液。
肝左叶占位性，转移。
化疗后骨髓抑制。
中医：乳癌病-气血亏虚，邪毒内陷证。
从乳癌本病而言，根据诊疗方案辨证为气血两虚、邪毒内陷证，治以益气养血、解毒散结为法，方选香贝养荣汤加减。但患者目前以咳嗽为主要、突出表现，急则治其标，拟予麻辛附子汤合补肺汤加减。
具体处方：制附子10g、蜜麻黄15g、细辛6g、茯苓30g、芥子10g、黄芪30g、僵蚕10g、地龙15g、青礞石15g、姜厚朴10g、麦冬15g、木蝴蝶10g、蜜桑白皮6g、刺蒺藜20g、防风15g。
图18-1
案语
《素问·上古天真论》说：“五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭与上，面焦，发鬓颁白；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极；八八，则齿发去。”该患者发病时已年过六旬，肾气已衰，天癸已竭，冲任二脉虚衰。该患者疾病断续治疗四年，肾阴、肾阳转化无力，阴损及阳，阳损及阴，处于阴阳两虚的病理状态。
患者以咳嗽为主要、突出表现，咳嗽特点为咽痒剧咳、痰少色白，遇寒或进食、运动后加重伴，咳时伴前胸后背牵引痛，肩颈腰背部酸痛，渴欲饮温水伴下肢萎软无力。患者久病穷心肾。《内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”“肾咳之状，咳则胸背相引而痛。”急则治其标，拟予麻辛附子汤加减。
麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》。太阳在表风寒之邪未解，而少阴里阳已虚，为太阳少阴两感为病。仲景提出兼顾之治疗法，温少阴之经，发太阳之汗。麻黄宣发阳气，治太阳之表热；附子温太阴之里；细辛既和附子散少阴里寒又助麻黄散表寒。方中又以甘平之茯苓重在健脾渗湿化痰，黄芪补气固表，调补脾肺。炒芥子、僵蚕温肺豁痰利气，又可用于乳痈、乳癌散结通络止痛；地龙平喘、利尿，方中重视虫类药物的功效特点。青礞石《本草经疏》：“礞石禀石中刚猛之性，体重而降，能消一切积聚痰结，消积滞，坠痰涎，诚为要药。”木蝴蝶、桑白皮、刺蒺藜利咽泻肺止咳。全方解表里之寒、豁痰止咳、健脾散结。