患者邱某，男，73岁，2020年5月13日初诊
主诉：进行性消瘦伴纳差6月，确诊前列腺癌2天。
现病史：患者于2019年11月无明显诱因出现纳差，进行性消瘦，2020年5月6日入住当地医院内分泌科，前列腺彩超提示前列腺增大伴多发结节及钙化灶，结节血供较丰富，考虑前列腺癌可能性大。双髋关节X片示：考虑骨盆及双髋骨多发骨转移瘤。查PSA示：T-PSA 533.450μg/L，F-PSA 36.57μg/L。5月11日经直肠B超引导下前列腺穿刺术示：前列腺腺癌，Gleason3级。现为求中西医结合治疗来我院门诊就诊。
既往史：高血压病史20余年，血压最高达170/110mmHg，平素服用替米沙坦片40mg qd，血压控制尚可。糖尿病病史20余年，平素皮下注射门冬胰岛素6U tid，血糖控制尚可。否认冠心病等慢性病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认外伤史。否认输血史。
刻下症：小便滴沥，尿如细线，小腹胀满作痛，偶有刺痛，倦怠懒言，腰酸乏力，舌质紫黯有瘀斑，苔白腻（详见彩插3-1），脉滑涩。
图3-1
专科检查：神清，查体合作，对答切题。腹平软，未见肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及明显包块，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。直肠指诊前列腺呈饱满、增大、质地柔软，轻压痛。外生殖器未见明显异常。
辅助检查：2020年5月7日前列腺彩超示：前列腺增大伴多发结节及钙化灶，结节血供较丰富，考虑前列腺癌可能性大。双髋关节X片示：考虑骨盆及双髋骨多发骨转移瘤。PSA：T-PSA 533.450μg/L，F-PSA 36.57μg/L。5月11日经直肠B超引导下前列腺穿刺术示：前列腺腺癌，Gleason3级。
诊断：
西医：前列腺腺癌。
骨继发恶性肿瘤。
高血压2级（极高危组）。
2型糖尿病。
中医：积聚（痰瘀阻滞证）。
中医治则：补肾化瘀，通水消结。
处方：膈下逐瘀汤加减。
方药组成：五灵脂10g（包煎）、当归20g、川芎10g、桃仁10g、牡丹皮10g、赤芍15g、乌药10g、延胡索5g、香附10g、红花10g、枳壳15g、甘草5g。4剂，水煎，饭后温服，2日/剂，3次/日。
2020年5月20日复诊，2020年5月18日MRI示：a.C3～S3椎体及部分附件、双侧髋骨、髂骨、坐骨、耻骨及右侧股骨粗隆、股骨上段信号异常，结合病史考虑为广泛性骨转移瘤。b.颈、胸、腰椎退行性变，C2-7椎间盘变性，L4～S1椎间盘变性并轻度中央型突出。前列腺穿刺活检病理示：腺癌，Ⅲ级。结合MR考虑为前列腺癌多发骨转移。
患者诉服上方4剂后小便症状有所改善，已无明显尿痛及小腹刺痛，仍有倦态乏力，纳眠尚可。于上方基础上加黄芪30g、党参20g健脾益气，加陈皮15g、茯苓15g化痰除湿。根据患者病情及辅助检查，予比卡鲁胺片+醋酸戈舍瑞林缓释植入剂内分泌治疗。予唑来膦酸抑制肿瘤骨质破坏。
此后患者坚持每2周前来复诊，小便症状明显改善，无特殊不适，以上方随证加减，治以健脾化痰、消瘀散结为法，另配合每月唑来膦酸抗骨转移，并坚持内分泌治疗，患者病情平稳，生活质量尚可。
案语
患者平素嗜食肥甘厚味，日久损伤脾胃，脾失健运，以致痰湿阻滞，故见倦怠懒言，小便滴沥，尿如细线；痰阻而气滞，气滞则血瘀，故见尿痛及小腹刺痛，证属痰瘀阻滞，舌脉象亦为佐证。四诊合参，急则治其标，初诊时治以补肾化瘀，通水消结为法，予膈下逐瘀汤加减。膈下逐瘀汤出自《医林改错》卷上，具有活血逐瘀，破癥消结之功效。主治积聚痞块，痛不移处，卧则腹坠，及肾泻、久泻由瘀血所致者。症见膈下形成痞块、痛处不移、卧则腹坠、久泻不止。方中当归、川芎、赤芍养血活血，与逐瘀药同用，可使瘀血祛而不伤阴血；丹皮清热凉血，活血化瘀；桃仁、红花、五灵脂破血逐瘀，以消积块；配香附、乌药、枳壳、延胡索行气止痛；尤其川芎不仅养血活血，更能行血中之气，增强逐瘀之力；甘草调和诸药。全方以逐瘀活血和行气药物居多，使气行则血行，更好发挥其活血逐瘀、破癥消结之力。服上方4剂后患者小便症状有所改善，已无明显尿痛及小腹刺痛，仍有倦态乏力，纳眠尚可。于上方基础上加黄芪30g、党参20g健脾益气，加陈皮15g、茯苓15g，化痰除湿以补肾健脾，以除痰湿而治其本。