患者潘某，男，78岁，2020年6月22日初诊
主诉：原发性肝癌术后3月余，发现骨转移1周。
现病史：2018年患者无明显诱因出现消瘦，未予重视。2019年10月出现左胁肋部疼痛不适伴发热，遂至当地医院就诊，予对症治疗后好转。2020年2月，患者再次出现上腹部疼痛不适，至当地医院行B超示：肝内实性占位，考虑肝癌。行一步做CT检查示：肝左叶多发实性占位，大小介于1.5cm×1.6cm～2.5cm×2.8cm之间，考虑原发性肝癌。AFP：24.46ng/mL。2020年3月11日行肝左叶+胆囊切除术，术后病理提示原发性肝细胞癌，术后AFP：13.67ng/mL。此后分别于2020年4月27日、5月27日行“顺铂50mg+阿霉素60mg+丝裂霉素10mg”灌注化疗两程。第二次化疗期间出现消化道大出血及Ⅳ度骨髓抑制，予输血、制酸止血等对症处理后症状好转。2020年6月15日ECT检查示：第12胸椎，第3、4、5腰椎骨转移。予唑来膦酸注射液静滴后骨痛稍好转。今为求中医治疗来我院门诊就诊。
既往史：高血压病史10余年，血压最高达165/110mmHg，平素服用苯磺酸氨氯地平5mg qd，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认外伤史。否认输血史。
刻下症：腰腹隐痛，心悸气短，纳呆便溏，肢软乏力，面色发黄，小便黄，舌淡苔薄白（详见彩插1-2），脉濡细。
图1-2
专科检查：一般情况较差，神志清楚，精神差，慢性面容，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及皮下出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。心肺查体未见明显异常。腹平软，未见肠型及蠕动波，腹壁未见静脉曲张，未扪及明显包块，肝脾肋下未触及，肝区轻压痛，叩击痛（+），腰椎、肾区叩击痛（+），腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。
辅助检查：2020年3月4日腹部CT检查（图1-3）示：肝左叶多发实性占位，大小介于1.5cm×1.6cm～2.5cm×2.8cm之间，考虑原发性肝癌。AFP：24.46ng/mL。2020年3月16日术后病理示：原发性肝细胞癌。AFP：13.67ng/mL。2020年6月15日ECT检查示：第12胸椎，第3、4、5腰椎骨转移。
图1-3
辨证分析：患者年老久病，脾胃虚弱，运化失司，故见上腹隐痛、纳呆便溏、面色发黄、小便黄；脾虚以致运化不足，加之化疗后骨髓抑制，导致气血两虚，故见心悸气短、肢软乏力等症状，证属脾虚血亏，舌脉象亦为佐证。
诊断：
中医：肝积-脾虚血亏证。
西医：肝细胞性肝癌。
骨继发恶性肿瘤。
高血压2级（极高危组）。
治法：健脾益气养血。
方药：小建中汤加味。
方药组成：黄芪30g、党参20g、桂枝10g、干姜5g、大枣15g、细辛3g、白芍15g、当归20g、熟地黄30g、甘草5g。7剂，水煎，饭后温服，2日/剂，3次/日。
2020年7月6日复诊：服上方7剂后乏力气短明显改善，纳食好转，二便调，偶有右上腹隐痛，腰痛无明显好转。于上方基础上加土鳖虫5g续筋接骨，延胡索5g活血止痛，八月扎15g疏肝行气。
2020年7月20日复诊：服药2周后腰腹疼痛症状缓解，患者坚持门诊治疗，继予上方加减服用30余剂，并每月予唑来膦酸注射液静滴抗骨转移。
2020年9月21日复诊：复查CT示：肝癌术后，肝左叶缺损，肝右叶未见占位，建议定期复查；T11椎体压缩性骨折，左侧第11后肋陈旧骨折，较前变化不大。
案语
患者老年久病，气血耗伤，脾胃虚弱，肝脾失和，化源不足所致。中焦虚寒，肝木乘土，治当温中补虚而兼养血，和里缓急而能止痛。方中重用黄芪、党参健脾益气，二者补益中焦，使气血化生有源；臣以辛温之桂枝温阳气，祛寒邪；酸甘之白芍养营阴，缓肝急，止腹痛，熟地黄补血养阴，肝体阴用阳，血充则肝柔；佐以干姜温胃散寒，大枣补脾益气。炙甘草益气和中，调和诸药，是为佐使之用。其中桂枝，辛甘化阳，温中焦而补脾虚；芍药配甘草，酸甘化阴，缓肝急而止腹痛。六药合用，温中补虚缓急之中，蕴有柔肝理脾，益阴和阳之意，用之可使中气强健，阴阳气血生化有源。