患者唐某，男，59岁，2020年4月20日初诊
主诉：原发性肝癌术后3月余，右胁肋部疼痛1月。
现病史：患者于2008年发现乙肝小三阳后，长期口服中药及中成药治疗，2018年行抗病毒治疗，肝功能稳定。2020年1月CT发现肝内占位，大小约2cm×3cm，遂行肝癌切除术。术后肝功能、AFP均正常，但出现大量胸腹水，予胸腔穿刺引流出胸腔积水约17000mL，初为血性，后色淡黄，病理未发现癌细胞，胸腹、盆腔CT、MR及全身PET/CT均未发现转移病灶。近1月来患者时感右胁肋部疼痛明显，今为求中医治疗来我院门诊就诊。
既往史：糖尿病病史5年，平素口服阿卡波糖50mg tid，血糖控制尚可。否认高血压、冠心病等慢性病病史。2008年确诊乙肝小三阳，经抗病毒治疗后肝功能稳定。否认结核、伤寒等传染病病史。否认外伤史。否认输血史。
刻下症：右胁肋部胀痛，时有刺痛，甚时胁痛引背，入夜尤甚，脘腹胀满，嗳气呕逆，纳眠差，大便不调，或溏或结，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白（详见彩插1-4），脉弦涩。
图1-4
专科检查：一般情况稍差，神志清楚，精神稍差，慢性面容，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及皮下出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。心肺查体未见明显异常。腹稍澎隆，未见肠型及蠕动波，腹壁可见静脉曲张，未扪及明显包块，肋下3cm可触及脾脏，肝肋下未触及，肝区轻压痛，叩击痛（+），腹部叩诊鼓音，移动性浊音性（+），肠鸣音5次/分。
辅助检查：2020年2月5日CT（图1-5）：肝癌切除术后改变，上腹部未见肿瘤复发转移征象；肝硬化；脾肿大；食管下段胃底静脉曲张。
图1-5
辨证分析：患者久病，且病位在肝，日久肝失疏泄，不能调畅气机，以致气滞，故见胁肋部胀痛，脘腹胀满；胃气上逆，故见嗳气呃逆；气滞则血停，日久以致血瘀，故见胁肋部刺痛，入夜尤甚，证属气滞血瘀，舌脉象亦为佐证。
诊断：
中医：肝积-气滞血瘀证。
西医：肝细胞性肝癌。
肝硬化失代偿期。
2型糖尿病。
治法：疏肝理气，活血消积。
方药：复元活血汤加减。
方药组成：柴胡15g、当归20g、桃仁10g、川芎10g、瓜蒌皮15g、炮山甲10g、陈皮15g、白术20g、大黄5g、土鳖虫5g、甘草5g。8剂，水煎，饭后温服，2日/剂，3次/日。
2020年5月6日复诊：服上方8剂后胁肋部刺痛明显好转，睡眠改善，但神疲乏力明显，精神欠佳。于上方基础上去桃仁、川芎，加黄芪30g、党参20g益气扶正。
2020年5月20日复诊：神疲乏力有所好转，诸症稍减，此后患者坚持门诊随诊，继续以益气健脾、疏肝止痛为法坚持服用40余剂，病情平稳。
案语
患者久病，且病位在肝，肝失疏泄，气机阻滞，以致气滞，瘀血停留，故治当活血祛瘀，兼以疏肝行气通络。方中重用大黄，荡涤凝瘀败血，导瘀下行，推陈致新；柴胡疏肝行气，并可引诸药入肝经。两药合用，一升一降，以攻散胁下之瘀滞，共为君药。桃仁、川芎活血祛瘀，消肿止痛；山甲破瘀通络，消肿散结，共为臣药。当归补血活血；瓜蒌皮“润肺、涤痰结、消肿疮毒”，既能入血分助诸药而消瘀散结，又可清热润燥，共为佐药。甘草缓急止痛，调和诸药，是为使药。大黄、桃仁酒制，及原方加酒煎服，乃增强活血通络之意。