抗菌药物的调整

在接受经验性抗菌药物治疗后，应根据危险分层、确诊的病原菌和患者对初始治疗的反应等综合判断，决定后续如何调整抗菌治疗。临床上，在初始应用经验性抗菌药物时，如果出现病情加重，如血流动力学不稳定，宜及时调整抗菌药物。对于明确病原菌的患者，可根据所识别细菌和药敏结果采用窄谱抗生素治疗，检出细菌如属于耐药菌，应根据病原体及其MIC选择针对性抗菌药物，有条件的医院可行耐药表型、耐药基因检测。一般推荐联合抗菌药物治疗耐药菌感染。对于接受抗感染治疗72～96h后，未能明确病原菌的患者，应用以下策略调整［3］

升阶梯策略：a.患者病情恶化，再次进行病原筛查及感染部位筛查，考虑耐药G-菌者调整为碳青霉烯类±氨基糖苷类、喹诺酮类或黏菌素，考虑耐药G+菌者加用适当药物。b.病情稳定且无发热者，不调整抗生素；粒缺恢复且持续无发热＞48h考虑停药；持续粒缺患者退热7天后停药。c.病情稳定但仍发热则不调整抗生素，予诊断再评估病原筛查及感染部位筛查。

降阶梯策略：a.病情恶化，考虑耐药G-菌者加用黏菌素或根据病史、定植情况和其他危险因素选择抗G-药物；考虑耐药G+菌者在临床诊断患者中加用适当抗G+药物。b.病情稳定、退热、诊断明确者，停止联合用药（氨基糖苷类、喹诺酮、黏菌素或抗G+菌抗生素）。c.病情稳定、退热、病因不明者停止联合用药；改为窄谱抗生素；粒缺恢复且持续无发热＞48h考虑停药；持续粒缺患者退热7天后停药。d.病情稳定、发热、诊断明确者，则评估抗生素应用合理性。e.病情稳定、发热、病因不明者，则停止联合用药（氨基糖苷类、喹诺酮、黏菌素或抗G+菌抗生素），改为窄谱抗生素。f.病情仍重，但无恶化，则不调整抗生素。在抗菌药物治疗无效时，需考虑真菌、病毒和其他病原菌感染的可能，参照相关指南和共识尽早开始抗真菌和抗其他病原菌的治疗。