患者李某某，女，70岁
主诉：畏寒，厌食加重1周。
现病史：患者2016年10月大便夹少量黏液脓血，有肛门下坠感；直肠指诊：肛管直肠后壁有一2cm×1.5cm肿块，指套染少量暗红色血液；直肠镜活检病理证实：肛管直肠恶性黑色素瘤。10月20日，硬膜外麻醉下行Miles术，见病变侵及肠壁肌层，淋巴结无转移。术后以DTIC为主方案化疗6个周期。2017年2月，患者前胸壁及两腋下出现多发性肿块，并逐渐增大，其中最大的一个5cm×8cm，色青黑并可见到青丝血缕；病人时有呛咳，痰夹血丝；气短；胸片及胸部CT检查发现双肺多发性转移灶，病灶大小不一。病人畏寒，低热，消瘦，厌食，舌淡紫，苔薄白腻（详见彩插13-1），脉细。KPS：60分。辨证属脾肾两虚，寒痰瘀结。先予健脾开胃法入门。
图13-1
处方：党参30g、白术15g、茯苓30g、制香附15g、法半夏10g、陈皮10g、甘草5g、砂仁15g、山楂50g、木香20g、神曲15g、炒莱菔子15g、连翘9g。15剂，水煎服，1剂/日，分2～3次服用。
2017年3月病人复诊：行基因检测后配合达拉非尼口服分子靶向药物治疗。经口服中药后食欲开、腻苔渐化，咳嗽之症较前减轻，舌淡暗，苔薄白稍腻，脉细。再主与阳和温肾。
处方：制附子5g、熟地10g、鹿角霜10g、桂枝4g、姜炭6g、炙麻黄6g、白芥子10g、青蒿15g、姜黄6g、三七粉6g、山慈姑10g、夏枯草10g、海浮石30g、苍术8g、生甘草6g。30剂，水煎服，1剂/日，分2～3次服用。
2017年4月初病人三诊：行基因检测后配合达拉非尼口服分子靶向药物治疗。食欲开、腻苔渐化，咳嗽之症较前减轻，咯血减轻，舌淡暗，苔薄白稍腻，脉细。拟方：首诊方制附子（先煎45分钟）从10g开始逐渐增至20g，生熟地均从10g增至20g，加浙贝母10g。
2017年5月四诊：继续达拉非尼口服分子靶向药物治疗。复查胸部肿块均有不同程度缩小，主病灶缩小至3cm×4cm大，伴牵拉痛，口干，咳嗽、咯血止，KPS80分，舌淡暗，苔薄白稍干，脉细。拟方：二诊方制附子减至10g，去海浮石、苍术，加延胡索30g、黄檗10g、山栀10g、玄参10g。2017年5月复查CT病情稳定。
案语
治疗恶性黑色素瘤，当紧抓阴寒之关键，下温肾重剂，同时注意以补肾阴药之腻来制温药之燥，达到“善补阳者当于阴中求阳，善补阴者当于阳中求阴”之妙。同时兼以化瘀解毒，利湿散结。阳和汤乃治疗恶性黑色素瘤之首选，并常获奇效。该方具有温通和阳作用，主治一切阴疽。阴疽者，以局部漫肿，色白或黑、酸痛为特征，常兼见全身虚寒表现。治之宜温阳补血、散寒通滞。在原方基础上按实际情况出入之，尤于方中增附子益温肾之力，重用熟地制附子过燥，补而不腻又温补营血；鹿角胶性温，为血肉有情之品，生精补髓、养血助阳、强壮筋骨为辅；姜炭、肉桂破阴和阳，温经通脉；麻黄、白芥子通阳散滞而消痰结，合用能使血气宣通，且又使熟地、鹿角胶补而不腻，于是补养之用，寓有温通之义；甘草生用者，解脓毒而调诸药。有胃气则生，无胃气则死。恶性黑色素瘤的特点是发展迅速，如不按照肿瘤专科的观念进行思考，强健胃气，所施之药根本无法获效。本案先采用健脾的方法，使病人产生明显的饥饿感，再进行第二阶段的阳和温肾治疗。健脾期需要的时间，以病人获得明显的饥饿感为准。常用的香砂六君子汤、保和丸均可达到开胃醒脾的效果，山楂、神曲、木香的剂量须大胆加量，山楂可用50g，木香可用20g。该案治疗时紧紧抓住脾肾两虚与寒痰瘀结，分步骤、有节奏地进行调治，温阳逐寒、化痰祛瘀而获良效。