患者沈某，女，54岁，2021年2月8日就诊
主诉：确诊宫颈鳞状细胞癌1年余，下腹部隐痛4月余，末次化疗后2天。
现病史：患者2019年9月无明显诱因出现间断阴道不规则流血，未予重视而未行检查及治疗，2020年3月因症状加重，遂至延安医院就诊，3月31日行盆腔MRI考虑宫颈癌。4月至云南省肿瘤医院宫颈病理活检示：（宫颈后唇、阴道前穹窿）大部分呈乳头状鳞状细胞癌，部分间质浸润为鳞状细胞癌，倾向低-中分化，因评估无法根治切除，故2020年4月16日在该院行TP方案化疗：紫杉醇酯质体240mg d1+奈达铂40mg dl～d3。5月16日至7月6日行25次根治性放疗［DT 45Gy/25f，180cGy/F+5次后装（2次二维、3次三维）］+3次奈达铂40mg周疗（共三周），联合放化疗后出现骨髓抑制，2020年7月放疗结束后未再继续行化疗。2020年8月17日复查CT提示PR。2020年9月患者出现下腹部隐痛，伴腹泻，9月25日云南省肿瘤医院复查PET/CT未见明显复发征象。2020年10月患者腹痛较前加重并出现骶尾部疼痛，2020年10月22日复查盆腔MR提示肿块增大并淋巴结转移（未见报告单），考虑复发，请中山大学远程会诊后于2020年10月30日行TP方案化疗：注射用紫杉醇（白蛋白结合型）260mg d1+顺铂40mgd1～d3，并联合安罗替尼胶囊治疗，经治疗后患者出现骨髓抑制，故未坚持行化疗。随后服用盐酸安罗替尼胶囊治疗1程，因严重腹泻而停服。此后综合考虑患者病情，评估体能状态后分别于2020年12月24日、2021年1月14日、2021年2月4日继续予TP方案化疗3程，2021年2月7日复查血常规提示骨髓抑制（详见辅助检查）。神疲乏力明显，现为求中医治疗来我院门诊就诊。
既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认手术、外伤史，否认输血史。
刻下症：下腹部隐痛，神疲乏力明显，无阴道流血，腰背及骶尾部疼痛，右侧大腿疼痛，偶有心慌胸闷，纳眠差，偶有便溏，夜尿频多。近1月体重减轻1kg。舌淡胖，苔薄白（详见彩插2-1），脉沉细弱。
图2-1
专科检查：神清，对答切题，精神差，KPS：70分。双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率79次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，未见肠型及蠕动波，未扪及包块，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。
辅助检查：2020年4月云南省肿瘤医院宫颈病理活检：（宫颈后唇、阴道前穹窿）大部分呈乳头状鳞状细胞癌，部分间质浸润为鳞状细胞癌，倾向低-中分化。2020年9月25日云南省肿瘤医院复查PET/CT示：与4月7日比较：a.子宫颈及相邻子宫代谢增高软组织影，病变较前增大、代谢水平较前降低，多系宫颈癌累及相邻子宫体治疗后大部分活血存留、阴道密度不均匀，未伴明显代谢增高影，多系肿瘤治疗后活性受抑。子宫左右分一软组织灶，未伴代谢增高，倾向子宫肌瘤，大致同前。b.中下腹腹膜后、双侧髂血管旁多个淋巴结显示，未伴代谢增高，大小较前缩小，多系转移性淋巴结治疗后活性受抑。左锁骨上淋巴结显示，未伴代谢增高，大小较前缩小，倾向转移性淋巴结治疗后活性受抑。c.双侧筛窦、左侧蝶窦黏膜局限性轻度增厚，大致同前。甲状腺双侧叶低密度影，未伴代谢增高，倾向良性，大致同前。左颞部皮肤一高密度结节影，未伴代谢增高，系良性，同前。颏下、双侧颈部淋巴结多系增生性，大致同前。d.主动脉壁钙化灶，同前。左侧乳腺内上象限一软组织结节影，未伴代谢增高，倾向增生结节，大致同前。e.肝左外叶一钙化灶，同前。现未见异常征象。盆腔筋膜局限性增厚，未伴代谢增高，多系放疗后改变。盆腔少量积液。f.脊柱多个椎体及双侧骶髂关节退行性改变，同前。g.全身其他部位PET/CT显像未见明显异常征象。2021年2月7日血常规（图2-2）：白细胞：1.62×109/L，血红蛋白：98g/L。
图2-2
诊断：
西医：化疗后骨髓抑制。
宫颈恶性肿瘤放化疗后复发。
淋巴结继发恶性肿瘤。
中医：虚劳（脾肾亏虚证）。
中医治则：健脾益肾，养血补血。
处方：四君子汤加减。
方药组成：黄芪30g、当归15g、党参20g、白术20g、茯苓10g、阿胶15g、鸡血藤15g、熟地黄15g、枸杞15g、山药20g、仙灵脾10g、肉桂5g、知母10g、地榆10g、炙甘草5g。2剂，水煎，饭后温服，2日/剂，3次/日。
西医：重组人粒细胞刺激因子注射液125μg皮下注射刺激白细胞生成。
患者自诉服上方后，神疲乏力明显好转，纳食好转，二便调。
2021年2月12日复查血常规示：白细胞：6.59×109/L。
案语
患者久病，正气本就亏虚，加之化疗致虚，累及脾肾，故见神疲乏力、纳眠差；脾为气血生化之源，脾虚则生化无源，可致血虚；精血同源，肾虚故精气不足，以致化血不足，故脾肾两虚终致骨髓抑制。而下腹部隐痛、腰背、骶尾及右侧大腿疼痛等均是由于血虚经脉失于濡养所致；便溏、尿频则是由于脾肾亏虚，水失健运所致，故本病辨证为脾肾亏虚证，舌脉象亦为佐证。此方可认为系四君子汤加味而成，方中党参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气，为脾虚基础方；肾主骨生髓，脾为气血生化源泉，脾肾虚致髓不能满，血不能化，故加黄芪增强健脾益气之功，党参、黄芪合用取其益气以生血之义；加仙灵脾、肉桂温阳补肾，以促精血化生；加阿胶珠补血止血，枸杞、山药滋补肝肾；熟地黄甘温味厚质润，入肝、肾经，长于滋养阴血，补肾填精，为补血要药，暗含精血互生之意；当归甘辛温，补血和血，兼具活血作用，与熟地黄相伍，既曾补血之效，又行营血之滞，集通补于一身；鸡血藤行血补血、舒筋活络；当归、熟地黄、鸡血藤合用滋阴养血，可制约补阳药物之辛燥之性；知母苦寒质润，滋阴润燥，清虚热；地榆可凉血解毒。诸药合用，共奏健脾益肾、养血补血之功。