患者李某，女，76岁，2020年09月30日初诊
主诉：间断发热7月，淋巴瘤化疗后9天，乏力1天。
现病史：2020年2月25日，患者无意中发现左侧颈部无痛性肿大淋巴结1枚，受凉出现咳嗽、咯少量白色清痰、夜间咯痰偶带血丝，午后及夜间出现发热、盗汗，体温波动在37.2～38℃，遂至经开区人民医院就诊，输注头孢类抗生素（具体不详）后咳嗽缓解，体温降至正常，但颈部淋巴结缓慢长大。同年6月，患者消瘦，双颈部淋巴结肿大。2020年07月至肿瘤医院就诊，PET-CT示全身多发高代谢淋巴结，恶性病变（淋巴瘤）可能性大。2020年09月21日再次发热，行左颈深淋巴结组织病检并两次免疫组化结果，支持淋巴造血系统恶性肿瘤，符合T细胞性淋巴瘤，倾向NK/T细胞淋巴瘤。2020年09月21日行CHOP方案（CTX 1.2g d1、THP 40mg d1～d2、PDN 40mg d1-7、VCR2mg dl）化疗，化疗期间患者无恶心、呕吐、血尿等，化疗后体温降至正常。出院后的9月23日患者无明显诱因出现咽痛、口腔溃疡伴吞咽困难，仅能进食流质，未予特殊处理，今晨因发热37.6℃至社区复查血常规示白细胞0.94（109/L）↓，中性细胞绝对值0.02（109/L）↓，今为系统治疗，以“非霍奇金淋巴瘤化疗后、粒细胞缺乏”收入院。
刻下症：间断发热，最高体温38.1℃，全身酸软乏力，头项颈肩腰背四肢酸痛，口腔溃疡、咽痛、吞咽困难、仅能进食流质饮食，偶干咳无痰，中上腹持续性牵涉样隐痛，疼痛影响睡眠，心前区阵发性刺痛，持续时间短，可自行缓解。尚无发热、牙龈出血、便血、血尿、恶心、呕吐，纳可眠差，尿少色黄，昨晨解黄色稀便1次。发病以来，体重下降约14kg。舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉细数。
诊断：
西医：非霍奇金淋巴瘤NK/T-细胞淋巴瘤Ⅳ期化疗后。
粒细胞缺乏伴发热。
化疗后骨髓抑制：a.血小板减少；b.轻度贫血；c.白细胞减少4°。
支气管扩张（症）。
胆汁型肝硬化。
高血压2级。
慢性乙型病毒性肝炎。
药物性黏膜炎（口腔）。
慢性胃炎。
中医：虚劳病-气血亏虚，毒滞难化证。
治则：寒热平调、补脾胃泻阴火。
处方：甘草泻心汤加减。
方药组成：炙甘草15g、酒黄芩9g、干姜6g、法半夏9g、大枣12g、酒黄连6g、炒蜂房6g、天冬10g、熟地黄10g、党参10g。4剂，开水100mL冲服每次一格，3次/日，1日/剂。
2020年10月5日，患者体温恢复正常，复查血象：白细胞1.04（109/L）↓，中性细胞数0.71（109/L）↓，淋巴细胞数0.22（109/L）↓，单核细胞0.08（109/L）↓，嗜酸性粒细胞0.01（109/L）↓，红细胞3.02（1012/L）↓，血红蛋白87（g/L）↓，血小板64（109/L）↓，手工PLT计数61（109/L）↓，手工WBC计数1.2（109/L）↓；白细胞计数较前恢复，且患者体温恢复正常，停用亚胺培南/西司他丁钠，继续应用重组人粒细胞刺激因子注射液升高白细胞。
2020年10月7日，患者体温持续正常，精神好转，饮食增加，复查血细胞分析：白细胞2.38（109/L）↓，中性细胞数1.93（109/L）↓，红细胞2.97（1012/L）↓，血红蛋白85（g/L）↓，血小板116（109/L），手工WBC计数2.30（109/L）↓。
2020年10月8日，患者体温持续正常，已无腹痛，口腔溃疡明显减轻，无咽痛、吞咽困难，偶干咳无痰，无发热、牙龈出血、便血、血尿、恶心、呕吐，纳可眠差，尿少色黄，昨晨解黄色稀便1次。患者化疗后骨髓抑制逐渐解除。中药予以归芪柴芍六君汤配方颗粒健脾益气、疏肝理气。
方药组成：茯苓20g、白术15g、丁香9g、制吴茱萸10g、法半夏6g、木香10g、肉桂9g、党参30g、炙甘草10g、焦六神曲10g、当归20g、黄芪30g、白芍15g、北柴胡10g、大血藤10g、白附片9g。6剂，开水100mL冲服每次一格，3次/日，1剂/日。
案语
患者为老年女性，罹患淋巴瘤，首次CHOP化疗结束2天，2022年09月30日社区血象示Ⅳ。骨髓抑制并发热，入院后复查血常规提示：白细胞0.36（109/L）↓，中性粒细胞百分比5.50（%）↓，中性细胞数0.02（109/L）↓，淋巴细胞数0.28（109/L）↓，单核细胞0.05（109/L）↓，嗜酸性粒细胞0.00（109/L）↓，嗜碱性粒细胞0.00（109/L），红细胞3.45（1012/L）↓，血红蛋白98（g/L）↓，超敏C-反应蛋白83.54（mg/L）↑，淀粉样蛋白（SAA）105.28（mg/L）↑。化疗（方案含免疫抑制剂）后目前粒缺并发热，血压较基础血压明显下降，予保护性隔离，予重组人粒细胞刺激因子注射液升白，缩短粒细胞缺乏持续时间，降低感染概率；患者高龄，加之既往支气管扩张，根据NCCN指南，留取微生物培养后予“注射用亚胺培南/西司他丁钠0.5g（续静滴q8h）”广覆盖、降阶梯，适当补液扩容。患者发热，予“布洛芬混悬液”口服退热，必要时加用抗真菌药物。患者目前口腔溃疡，饮食只能进流质，急则治其标，应首先治疗口腔溃疡。《内经》曰“邪之所凑，其气必虚”，患者正虚不足以抗邪而罹患肿瘤，加上化疗药物为峻猛之剂攻邪破气，在杀灭肿瘤细胞的同时造成机体全身多处正常细胞也被杀死，使机体正气更虚，而人身正气依赖中焦脾胃运化水谷而充养，故化疗药物损伤人体正气是通过损伤人体脾胃运化而来。脾胃气虚则生“阴火”“阴火”上冲头面发于口腔则成溃疡，脾胃气虚为本，口腔热毒为标，因此治疗过程中应以寒热平调、补脾胃泻阴火为法，方予甘草泻心汤加减。炙甘草用量为全方最重故为君药，和中补虚温补中焦脾胃“以土盖火”；《内经》：“阳土所生在君火，阴土所生在相火。”阳土即阳明胃，君火即心火，故方中用不用其他药物直折胃火，而用黄连清心火，也就是因为阳明胃火生于少阴心火，且五行之中木生火，故用黄芩清肝火，以绝心火之源，故黄连、黄芩二药合用清阳明之火为臣药；党参、干姜、大枣入太阴脾，太阴本湿而标阴，故太阴无热证，有热便是阴火，党参、干姜、大枣温中健脾以助太阴运化，脾主肌肉，口腔黏膜为消化道的一部分，为太阴脾所主，故可健脾生肌，促进溃疡的愈合；半夏将浊阴而消痞满，与黄连相配调胃肠、理气机；党参、干姜、大枣、半夏为合用温太阴湿土，诸药合用寒热平调恢复脾胃升降气机；天冬清肺降火滋阴、润燥止咳；熟地甘温味厚质润，滋养阴血。炒蜂房解毒护肝。故人参、干姜、大枣、半夏、炒蜂房、天冬、熟地黄为佐使药；全方共奏温补太阴脾气、清散阳明郁火、平调寒热补虚泻实之法。
2020年10月5日，患者白细胞计数较前恢复，且体温恢复正常，停用亚胺培南/西司他丁钠，继续应用重组人粒细胞刺激因子注射液升高白细胞。2020年10月8日，患者体温持续正常，服甘草泻心汤加减后已无腹痛，口腔溃疡明显减轻，无咽痛、吞咽困难，偶干咳无痰，无发热、牙龈出血、便血、血尿、恶心、呕吐，纳可眠差，尿少色黄，昨晨解黄色稀便1次。患者化疗后骨髓抑制逐渐解除。中药予以归芪柴芍六君汤健脾益气、疏肝理气。方中党参、白术、茯苓、甘草、黄芪重在健脾益气渗湿；又以柴胡辛开苦降、疏肝行气，白芍柔肝敛阴，二者配伍一散一收，重在疏肝柔肝，敛阴和营。半夏性辛散温燥，入脾胃经，取其和胃降逆，与党参合用，益中有散、降中有补；当归甘辛温，归肝、心、脾经，为补血良药，补血活血；大血藤清热解毒；白附片甘温而补益阳气；制吴茱萸疏肝下气、燥湿，与肉桂合用可引火归元；丁香辛温，能散太阴寒湿，平厥阴胀气；木香辛温益胃、理气止痛；六神曲健脾暖胃消食。全方共奏健脾益气、疏肝理气之功。