参考文献：

2025年08月10日

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第二十章　放射性肺炎

一、案例

周某，男，62岁。

主诉：反复咳嗽，咯少量黄白黏疾。

现病史：2019年底，患者因咳嗽咯痰、痰中带血至某医院先后行胸片、CT检查发现：左侧肺门区包块3.5cm×2.5cm，经纤维支气管经检查，取局部组织病理检查后诊断为左肺中分化鳞癌。随后行左肺部分切除术，术后行放疗一个疗程，总剂量为60Gy。

刻下症：咳嗽，痰少，色黄白相间，痰质黏稠，胸胁刺痛，喘促明显，寐可，纳差，大便干，小便调。舌质黯红，苔少乏津（详见彩插20-1），脉细数。

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图20-1

诊断：

西医：左肺癌术后放疗后（T2aN2M0，ⅢA期）。

放射性肺炎。

中医：左肺癌（瘀毒内结，宣降失司）。

治则：活血解毒，开胸顺气，散结平喘。

方药：自拟银翘解毒散加减。

方药组成：金银花20g、连翘15g、蒲公英30g、虎杖15g、当归15g、丹参15g、土鳖虫10g、全蝎10g、炒黄芩15g、炒知母15g、白果10g、炙瓜蒌皮15g、丹皮10g、赤芍10g、炒鸡内金15g、炙甘草5g。7剂。

2020年4月二诊：诉咳嗽症状较前稍好转，痰少，质地较前清稀，无胸胁刺痛，喘促明显减轻，寐可，纳食改善，大便干，小便调。舌质黯红，苔少乏津，脉细数。守上方加重土鳖虫之15g以增加活血解毒之效。7剂。

2020年5月三诊：诉咳嗽时间较前间隔延长，痰量极少，无胸胁刺痛，喘促明显减轻，寐可，纳可，二便调。舌质黯红，苔薄白，脉细。

患者症状明显缓解，上方续进10剂。

案语

该病人辨证为“瘀毒内阻肺络”。放射性肺炎多由正气不足，瘀、毒、痰内结于娇脏，宣发清肃失司所致，且“瘀毒内结肺络”始终贯穿于放射性肺炎整个病理过程。方中以“活血解毒”为治疗基本治则。方中当归辛甘而温，为血中之气药、补血活血，且化瘀而不伤正；丹参，微寒微苦，活血祛瘀止痛，能“破宿血，补新血”，同当归相须为用；金银花、连翘二药能辛凉透邪解毒。炒黄芩、炒知母清肺泻火，生津润燥；蒲公英、虎杖二药专入肺经解毒散结化瘀，加强活血解毒。白果、炙瓜蒌皮宽胸行气，敛肺不留邪，宣肺不耗气；土鳖虫、全蝎散结通瘀。

二、讨论

1.概述

在肺癌、食管癌、淋巴瘤、乳腺癌等胸部肿瘤的治疗手段中，放疗是目前不可替代的治疗方法之一。肺组织为放射线中度敏感器官，接受胸部放疗时，正常肺组织极易受累而发生放射性肺损伤（Radiaition-induced lung injury，RILI）。放射性肺炎的发生率为8%～8.25%，其中重症发生率为2%。

放射性肺炎是电离辐射照射肺部而造成的一系列无菌性炎症反应。RILI主要分为两期，即早期放射性肺炎期（Radiaition-induced lung pneumonitisis，RILP）和晚期放射性肺纤维化期（Radiaition-induced lung fibrosis，RILF）。放射性肺炎病理变化表现为急性期的渗出性炎症反应和慢性期的广泛肺组织纤维化，主要症状为咳嗽、气短、发热等症状，严重的可危及生命。

2.放射性肺炎西医病机及治疗简述

目前临床对放疗引起肺炎的发病机制尚不十分清楚。经过大量不同层次、不同侧重的研究后，产生了多种学说，主要有以下几种：a.肺Ⅱ型上皮细胞损伤学说：放疗引起的电离辐射直接作用于Ⅱ型肺泡上皮细胞与毛细血管内皮细胞造成损伤，肺部细胞损伤后产生炎症介质，进而引起急性免疫反应。b.细胞因子级联”学说：以TGF-β为代表的多种细胞因子被发现在放射性肺炎的发生中发挥了重要作用。c.血管内皮细胞损伤学说。d.自由基学说：吞噬细胞产生了更多的自由基，导致肺组织脂质过氧化损伤，以及刺激成纤维细胞增殖。e.基因学说：动物实验发现，TGF-β受体基因的微卫星不稳定性与放射性肺损伤有关。可以说，放射性肺炎是多种因素相互影响、相互作用的复杂过程，包括肺巨噬细胞、成纤维细胞、肺泡上皮细胞、细胞外基质在内的多种细胞，TGF-β、TNF-α、炎性因子、纤维生长因子在内的多种细胞因子，CD95/Fas、TGF-β/Smad、NF-κB在内的多种信号通路，甚至遗传基因均在放射性肺炎的发病中发挥作用［1］。

目前针对放射性肺损伤以经验性治疗为主，临床多以糖皮质激素为基础药物，有时同化痰药物、支气管扩张剂及抗生素等联合使用。糖皮质激素的药理机制为减轻肺渗出和肺水肿，缓解肺部细胞及微血管的损伤程度，可有效控制临床症状。氨磷汀是目前人们研究最为透彻而且应用最为广泛的一种细胞保护剂。利用动物及人体的放射性肺损伤研究试验已充分证实，氨磷汀可以显著地降低急性期放射性肺纤维化的发生率，减轻病变程度，且对放化疗的抗肿瘤效应没有明显影响。吡非尼酮已有临床Ⅲ期试验证明，吡非尼酮可以明显减缓肺纤维化患者肺活量的下降，并增加无进展生存期，但目前应用仅限于西欧几个国家［2］。

3.放射性肺炎中医病因病机研究进展

放射性肺炎是近现代才形成的新兴病种，伴随着放射治疗而出现，仅有几十年的历史，故而没有中医古代史料记载，且放射性肺炎的中医病名也尚未有定论，对中医研究造成了一定的困难。然抛开其形成原因，就症状而言，放射性肺炎与中医学肺系疾病的“肺痿”“肺痈”“喘症”相类似，临床主要表现为呼吸功能障碍、咳嗽咳喘、发热、胸痛等。

（1）伏邪理论

放射性肺炎（PR）的病情进程符合中医伏邪的特点。所谓伏邪，《中医大辞典》将其定义为：“藏伏于体内不立即发病的病邪。”体内隐匿潜藏的伏邪，在机体正气尚旺之时不会发病，得体虚、感邪或情志、饮食、劳逸等诱导因素则发［3］。PR常见于始行放疗后的6月内，发病形式主要有两种：一是随着放射剂量及放射次数不断累加而发病，即新感燥邪引发体内伏邪；二是每因天气变化，或情志不畅，或饮食不节，或他邪等致体虚，伏邪得虚而发病。在病程方面，放射肿瘤协作组放射性肺损伤分级标准的Ⅱ～Ⅳ级症状有病程时间长、迁延难愈的特点［4］。

（2）病理及病机的认识

该疾病病机主要为热毒瘀结于肺，耗伤阴血，导致瘀血，肺脉络失养，但随着放射性肺炎病程的延长，大多数患者将出现肺病及肾，肺肾气虚、肺肾阴虚，进而阴损及阳出现肾阳亏虚。目前，大多数专家认为放射性肺炎（PR）的病理基础是气阴两伤：以肺经为病变中心，病程中病邪易伤肺络，耗伤肺津，移热胃肠，损伤胃肠津液；甚者亦可内陷营血，燥伤肝肾真阴；肺乃肾之母，肺损及肾，病久则肺肾阴虚。

王雪凯［5］等人通过数据挖掘的方法对83篇中（西）医放射性肺炎文献进行筛选、分析，最终确定了热毒、阴虚、血瘀、气虚等7种病机。

4.辨证分型研究进展

燕忠生［6］等通过对2256例放射性肺炎患者中医证型的统计分析，发现热（毒）犯肺、气阴（津）两亏、痰瘀互结为放射性肺炎的常见中医证型。

热毒犯肺证：数学者认为放射线应属于“热毒”“火热毒邪”，热毒之邪最易灼伤肺阴，肺络失于濡养，热毒炽盛，但正气尚未严重亏损，机体耐受攻伐，故治疗以清热解毒为要。常用基本方包括麻杏石甘汤、五味消毒饮、连翘温胆汤等。麻杏石甘汤是《伤寒论》中治疗邪热壅肺之经典方。

气阴两虚证：肺脏清虚，喜润恶燥，反复受放射线照射，易灼伤肺阴，阴液亏耗，不足以内濡肺脏，从而“燥”邪由内而生。治当以养阴润燥为法。

气滞血瘀证：放射线侵袭肺脏，火毒之邪，煎灼肺液，耗伤肺津，津血同源，津液大量耗损时，脉内液态大量渗出，可致血液相对变稠，则见“津亏血瘀”；又因为气能行津，津能载气，导致“津停气阻”“气随液脱”，进而影响到气不能行血。

林月洁以数据挖掘的方法证实放射性肺炎的单证证候出现频率较高的是肺阴虚证（88.14%）、肺实热（热毒）证（76.27%）、肺血瘀证（64.41%）、肺气虚证（54.24%）［7］。

5.名家经验

（1）李和根教授经验

①肺脾气虚型

李和根在临证时常用的健脾药物有党参、白术、茯苓、生薏苡仁、淮山药、白扁豆、仙灵脾等。在健脾的同时加以和胃，正所谓“有胃气则生，无胃气则死”，放疗期间要注重顾护的胃气，常用的和胃消食助运的药物有鸡内金、谷芽、麦芽、山楂、神曲等。放射性肺炎在放疗后常常出现进食后嗳气呃逆、胸骨后疼痛的症状，这时当兼顾以理气降逆之法，常用药物有陈皮、八月札、郁金、旋复花、代赭石等。但是理气药多辛温燥散，易耗气伤阴，而放疗多因热毒灼伤而见阴亏之证，所以在运用理气药的过程中要注意尺度的把握，尽量选用“理气不伤阴”之品。

②阴虚热毒型

李主任认为治疗放射性肺炎患者，养阴生津是其基本治法。常用方为沙参麦冬汤合清燥救肺汤加减。肺为娇脏，不耐寒热，喜润恶燥，易为燥伤，而放射治疗乃是“大热峻剂”“火热毒邪”必有伤阴，阴伤化热，内外热毒，相互焦灼，更伤津液。在治疗时宜尽量选择滋而不腻、滋而能清、滋而能散的养阴生津药；不宜使用养阴滋腻恋邪之品，如鸡子黄、阿胶等；同时，要清除其邪热，宜选择具有寒凉清热作用的养阴生津药。李主任临证常用的养阴生津药有生地黄、沙参、玄参、麦冬、天冬、知母、石斛、芦根、天花粉、西洋参、玉竹等。

③毒瘀交结型

胸部恶性肿瘤患者放疗所致热毒蕴积于肺，肺失宣降，气机不利，血行受阻，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，痰气瘀毒胶结，引起咳嗽痰血、胸闷气急、胸痛发热。射线的邪热致使肺脏络脉损伤，热毒内蕴，毒瘀相交结，致使肺部炎症进展，慢性肺纤维化发生。肺纤维化的实质是一个从气血凝涩不畅到气血津液不布于肺的长期发展过程。因此对于此类患者，治疗重点应放在清热解毒和活血化瘀方面。

李主任临证常用的清热解毒药物有白花蛇舌草、半枝莲、石上柏、七叶一枝花、白英、天葵子、鱼腥草、冬凌草、黄芩、丹皮等，常用的活血化瘀药物有莪术、丹参、地鳖虫、当归、穿山甲、鬼箭羽、王不留行、石见穿、水红花子等，两者相合，相辅相成，致以使热毒血瘀得除。但需要指出的是活血药的应用当把握合适的度，切不可过度过量应用，中病即止［8］。

（2）李斯文教授经验

①对病因病机的认识

放射性肺炎的发生主要在于以下两方面因素：一方面，放射线直接侵袭机体，煎灼津液，熬耗营阴，致内则娇脏失其润养，咳吐浊唾涎沫，咽干声嘶等；外则五官九窍失其濡养，可见口干鼻燥，口腔黏膜破溃，或不思饮食，两目干涩，甚则皮毛焦枯等。另一方面，放射线治疗尚可引起气机阻遏、内生湿热，气滞则血行不畅，致使血淤而成结，湿热内蕴，浊邪癖结，可见患者舌质暗红或暗紫或夹瘀，苔薄黄或黄腻，舌底静脉粗胀迂曲等。概而言之，李斯文教授认为放射性肺炎多由正气不足，瘀、毒、痰内结于娇脏，宣发清肃失司所致，而“瘀毒内结肺络”始终贯穿于放射性肺炎整个病理过程中。

②治疗经验

李斯文老师主张早期即应用活血解毒之法治疗放射性肺炎。因此，临床遣方用药时多以活血解毒类药物为主，再依兼症选用化痰祛湿、软坚散结等药味。其组方在辨证基础上结合辨病、再兼次症，对症辅之，形成了自己治疗放射性肺炎独特的处方法则，即“辨证+辨病+对症+情志疗法”的组方模式。李斯文老师认为，治疗放射性肺炎不同于一般肺系疾病，辨病显得尤为重要，乃取“有的放矢”之义。放射性肺炎患者多为肿瘤患者，其常情绪低落，自暴自弃。运用语言作用，通过言语解除患者疑虑，帮助病人树立“带瘤生存”的信心，从而影响人的生理功能，以到达配合治疗的目的。临证组方选药，李斯文老师经验多为“当归、丹参、银花、连翘”为基本方，取其活血解毒之效，再配以开胸豁痰，健脾开胃药物。同时嘱病人注意饮食，适当锻炼，并对患者进行心理开导，帮助患者建立“带瘤生存”的自信心［9］。

（3）孙桂芝教授经验

孙教授认为治疗中需辨疾病的不同阶段，放射性肺炎主要分为3个阶段：渗出期、增生期、纤维化期。早期放射性肺炎可以参考肺痈、息贲治疗，晚期放射性肺炎可以参照肺痿治疗，并将放射性肺炎分为痰热壅肺、肺燥津伤、肺肾阴虚三型，其中以肺燥津伤证最为多见。

①痰热壅肺

放射线为火热毒邪，“温邪上受、首先犯肺。”肺为娇脏，易被邪侵。放射性肺炎患者初期发病多由外来火热毒邪，侵袭肺脏，气滞血瘀、痰热壅肺，导致肺络痹阻，肺失宣肃而为病。症见身微热，咳嗽痰多，甚则咳吐腥臭脓血，胸中隐隐作痛，舌红苔黄腻，脉滑数。治宜清脏腑热，清肺化痰，逐瘀排脓。以苇茎汤加减。若肺痈脓未成者，宜加金银花、连翘、鱼腥草以增加清热解毒之功效，如脓已成，可加桔梗、贝母以增加化痰排脓之功。

②肺燥津伤

放射线为火热邪气，具有发散之性，易致腠理开张，迫津外泄。另一方面，热邪能消灼煎熬阴津，导致津液暗耗，气随津耗。治宜清燥伤肺，养阴益气，常以清燥救肺汤加减。常用药物为桑叶、枇杷叶、麦冬、沙参、生石膏。若为温燥伤肺之轻证，肺燥有痰者，症状以咯痰不爽，涩而难出，咽喉干燥为特征，宜以贝母瓜蒌散加减，发挥润燥清肺、理气化痰之功，常用药物为贝母、瓜蒌、花粉、茯苓、橘红、桔梗。若温燥伤肺胃阴分，津液亏损明显者，证见咽干口渴明显，干咳痰少而黏，或发热，脉细数，舌红少苔者，常以沙参冬汤加减，增加滋阴润燥之效。热甚者，加羚羊角、水牛角以清热凉血。

③肺肾阴虚

肺为气之主、主出，肾为气之根、主入，一出一入，才能完成人体气机交换。放射性肺炎后期导致肺纤维化，肺纤维化缠绵难愈，进入疾病晚期，病机转化由气及血，由肺及肾，肺肾两虚，气血不足，痰浊内生，瘀血阻滞，肺脏失于濡养，失于肃降。临床证见胸闷气逆、咳吐浊黏涎沫、质黏稠不易咯出，痰带血丝或咯血，咽喉燥痛，手足心热、骨蒸盗汗，舌红少苔，脉细数。治宜养阴润肺，化痰止咳，以百合固金汤加减。若痰稠难咯，加瓜蒌仁、桑白皮、天花粉以清润化痰，或以旋覆花、海浮石软坚化痰，稀释痰液，利于排出体外；若咳血甚者，加侧柏叶、仙鹤草、白茅根以凉血止血［10］。

（4）邱明义教授经验

邱教授认为放射性肺炎的病机以气阴两虚为本，热毒蕴结、痰热壅肺为标；治疗以益气养阴、生津润肺为主，兼以清热解毒、化痰散结为辅。早期急性起病，热毒壅盛、热盛伤阴、炼津成痰、痰热胶着为病，治宜清热解毒、化痰散结；后期热盛伤阴、气阴耗损，治疗上以益气养阴生津为主，尤其重视补益肺气、固护阴液。

邱教授重用黄芪，扶正固本：黄芪是补气诸药之最，气为血帅，血为气母，二者相互依存。《景岳全书·血证》曰：“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。人生所赖，唯斯而已。”王清任认为“病以气虚为本”“元气之为病唯有虚证，无实证可言”。因此，邱教授重用黄芪，补气扶正固本。

在治疗过程中，邱教授认为放射线的“火热毒邪”易入里化热，久则炼津成痰，痰涎壅盛阻滞气道，发为喘咳，治疗宜清热解毒化痰，方用小陷胸汤加减。特别需要指出的是，尽管原方只有三味药，邱教授在此基础上巧妙加入芦根、薏苡仁、桃仁以清肺化痰，逐瘀排脓，取千金苇茎汤之意；加冬凌草，祛肺之顽痰，化肺中痰热之胶结。痰盛者亦可加入浙贝母、桔梗、甘草以增强化痰排脓之效，热盛者可加板蓝根、金银花、连翘以清热解毒。相关现代药理学研究数据显示，小陷胸汤具有抗肺间质纤维化、清除血清炎性因子等功效，证实了用小陷胸汤治疗放射性肺炎的有效性［11］。

6.中医分期辨治放射性肺炎

（1）急性期以热毒伤阴为主，治以解毒养阴

基础研究发现，放射线作用于肺部3～4周后，照射野及周围会出现急性渗出性炎症，病理上可见肺部血管尤其是毛细血管充血水肿，渗透性增高，炎性细胞浸润，肺泡蛋白渗出，从而影响气体交换。患者以咳嗽、咯痰为主要临床表现。治当以清热解毒为主，方剂可根据辨证灵活选用仙方活命饮、泻白散、五味消毒饮等。需要指出的是，在放射性肺炎早期，水湿往往伴随血瘀存在，因放射线往往会灼伤血络，络伤则不通而生瘀，瘀血阻滞气机，气机不利则水湿生矣。与急性期肺部的急性渗出类似，故遣方用药可酌情加用茯苓皮、大腹皮、泽泻、泽兰、冬瓜仁等利水之品。

（2）慢性期以络伤瘀阻为主，治以活血通络

随着渗出物的逐渐吸收，放射治疗后6个月左右开始进入慢性期，此期在病理上的表现为不同程度的进行性微血管硬化及肺结缔组织增生，肺泡萎缩消失，呈现纤维化和玻璃样改变。由于微血管的硬化和肺的纤维化会引起血气交换障碍，因此本期患者的临床表现主要是气短，胸闷，甚至动则气促，呼吸困难，多伴有面色晦暗，口唇发暗，倦怠乏力等。

选方常用血府逐瘀汤，复元活血汤，或合用参苓白术散、金匮肾气丸、苏子降气汤等，在此基础上辨证与辨病相结合，加用虫类、藤类药，如地龙、蜈蚣、鸡血藤、延胡索等。

（3）辨病辨证结合，活血通络贯穿始终

对于本病，临床用药还需注意两点。首先，活血通络应贯穿始终，因为放射线属阳热毒邪，在早期即可灼伤肺之络脉，造成络脉不通而形成瘀血，同时，瘀血又可进一步阻滞气机，形成留瘀化热、血瘀生水之恶性循环，从而发展为湿、毒、瘀互结之证。因此，本病一旦发生，其病理演变必向血瘀方向发展。急性期和慢性期的基本方中皆有活血之丹参，原因就在于此。其次，临证用药应时刻注意固护胃气，急性期的清热解毒之药苦寒败胃，养阴之药滋腻碍胃，慢性期的活血药攻伐伤胃，都可损伤脾胃，造成胃气受损［1］。

参考文献：

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