初始经验性抗菌药物治疗

在进行危险分层和耐药危险因素评估后，尽快使用抗菌药物初始经验性治疗，而不必等待微生物学的结果，选择抗菌药物的原则是覆盖可迅速引起严重并发症或危及患者生命的最常见和毒力较强的病原菌，同时必须考虑本区域、本院及本科室感染的流行病学高发耐药菌、充分考虑患者曾经发生过的耐药菌感染、此次感染发生之前定植的耐药菌，直至获得准确的病原学结果［3］。

对于低危患者，初始治疗可以在门诊或住院接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗。对接受门诊治疗的患者需要保证密切的临床观察和恰当的医疗处理，如病情加重须尽快住院治疗。高危患者必须立即住院治疗，根据危险分层、耐药危险因素、当地病原菌和耐药流行病学数据及临床表现复杂性对患者进行个体化评估。高危患者静脉应用的抗菌药物必须是能覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性杆菌的广谱抗菌药物。对于既往发生过广泛耐药（XDR）细菌定植或感染的患者，初始经验用药更应慎重。对于有产ESBL菌定植或感染病史及产ESBL菌感染高危患者，选择碳青霉烯类单药或β内酰胺类联合氟喹诺酮类或氨基糖苷类抗菌药物治疗；既往有CRE感染或定植患者初始抗菌药物选择可参考中国XDR共识及CRE共识［3］。

经验性抗菌药物治疗宜采用升阶梯或降阶梯策略，患者病情尚平稳，粒缺发热前确定无耐药菌定植、先前无耐药菌感染、耐药菌感染不是本病区粒缺发热常见原因的患者可采用升阶梯策略。因粒缺发热患者BSI主要致病菌是GNB，可选药物包括抗假单胞头孢菌素（如头孢吡肟、头孢他啶）或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）等；如果患者初始治疗时感染病情较重（如血液动力学不稳定或感染性休克）或高度怀疑患者存在MDR菌感染的危险，则必须采用降阶梯策略，抗菌药物则选择碳青霉烯类单药或抗假单胞菌的β-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类（重症患者选择β-内酰胺类中的碳青霉烯类）治疗，必要时加用覆盖革兰阳性耐药菌（如果存在革兰阳性球菌风险）药物［3］。

有以下特定情形，初始经验性用药中需要同时覆盖严重的革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌：a.血液动力学不稳定或有其他严重BSI证据。b.X线影像学确诊的肺炎。c.在最终鉴定结果及药敏试验结果报告前，血培养为革兰阳性球菌。d.临床疑有严重导管相关感染。e.任一部位的皮肤或软组织感染。f.MRSA、VRE或耐青霉素肺炎链球菌定植。g.严重黏膜炎且已接受氟喹诺酮类药物预防和头孢他啶经验性治疗。