患者唐某某，男，47岁，2015年4月10日初诊
主诉：腹胀，大便干结。
现病史：患者1年前在无明显诱因下出现大便带血，多为血丝，大便3～4次/d，后患者腹泻渐频，多为不成形黑便，8～9次/d，于当地医院查肠镜，病理示“直肠-乙状结肠交界处中低分化腺癌”；2015年3月13日行“直肠癌根治术”，术后病理：直肠上段切除标本：腺癌，Ⅱ级，部分为黏液腺癌，溃疡型，肿块大小6.5cm×5.5cm×3cm，肿瘤浸润肠壁全层达浆膜外纤维脂肪结缔组织，肠系膜内见癌结节一枚，直径1.5cm，TNM分期：T4bN1cM0；2015年3月25日始予FOLFOX4方案化疗1周期。
刻下症：腹胀，大便偏干，脉细，舌苔淡黄腻，边尖暗红有齿印，舌体胖大（详见彩插12-1）。辨证属脾虚胃弱，肠腑湿热浊瘀互结。
图12-1
处方：生黄芪20g、党参12g、白术10g、茯苓10g、炙甘草3g、生薏仁15g、桔梗6g、枳壳10g、法半夏10g、土茯苓30g、仙鹤草15g、蛇舌草20g、半枝莲20g、刺猬皮10g、泽漆15g、鱼腥草20g、冬凌草20g。
2015年5月22日二诊：直肠癌术后化疗2疗程，恶心胃胀，便溏3～4次/d，易汗，食纳开始复苏，脉细，舌苔薄黄质暗，舌体胖大。辨证属脾虚胃弱，肠腑湿热浊瘀互结。拟方：首诊方加淮山药12g、鸡血藤20g、肿节风20g、木香5g、椿根皮15g、焦楂曲10g。患者2015年6月11日行术后第6周期FOLFOX4方案辅助化疗，2015年6月24日复查CT示病情稳定，2015年6月25日行术后第7周期FOLFOX4方案辅助化疗。
2015年8月14日三诊：直肠癌术后化疗后，有腹泻反应，服用小檗碱可见三四次，大便如糊，食纳尚好，查肝功能谷丙异常升高，易汗。拟方：二诊方去枳壳、泽漆、冬凌草、刺猬皮，加乌梅肉6g、炒白芍10g、黄连3g、败酱草15g、生地榆15g、诃子肉10g、石榴皮10g。患者于2015年10月8日行FOLFOX4方案第12次化疗。
2015年10月23日四诊：直肠癌术后化疗12个疗程结束，大便3～4次/d，成形，脉细滑，舌苔黄薄腻，质暗红，舌体胖大。辨证属脾虚胃弱，肠腑湿热浊瘀互结。拟方：三诊方淮山药改用15g，加凤尾草15g。
2015年11月20日五诊：自觉康复良好，食纳知味，大便2～3次/d，基本成条。脉细，舌苔黄薄腻，质暗红，舌体胖大，有齿印。辨证属脾虚胃弱，肠腑湿热浊瘀互结。拟方：四诊方加冬瓜子15g。2016年2月22日查CT示病情稳定。
2016年2月26日六诊：夜晚燥热不舒，口干，食纳良好，大便质黏欠实，每日2～3次，肩膝关节有痛感，手足麻，脉细，舌苔黄薄腻，质暗红，舌体胖大，有齿印。辨证属脾虚胃弱，肠腑湿热浊瘀互结。拟方：五诊方加桑寄生15g、片姜黄10g。
案语
本案为结直肠腺癌根治术后辅助化疗配合中药综合治疗案，治疗10月余，前后六诊始终辨为脾虚胃弱，肠腑湿热浊瘀互结之证。首诊拟生黄芪、党参、炙甘草、白术、茯苓健脾升清，半夏降胃燥湿，生薏苡仁、土茯苓、鱼腥草清热化浊，仙鹤草、白花蛇舌草、冬凌草、半枝莲、刺猬皮抗癌解毒，桔梗、枳壳宣气畅气，泽漆消痰散结，复诊时患者食纳见苏，遂守方守法击鼓再进，加淮山药补益脾胃，椿根皮清热化浊，焦楂曲消食助运，肿节风抗癌解毒，煨木香理气解郁，鸡血藤活血化瘀，配合同期化疗6个疗程，既减毒增效，又极大地改善了患者的生活质量，复查CT示病情稳定。后患者再次行化疗，因腹泻反应明显，三诊、四诊时遂去下气之枳壳，伤阴之泽漆，加乌梅、白芍、黄连酸苦泻热、养阴燥湿，诃子肉、石榴皮涩肠止泻，生地榆凉血清肠，击鼓再进加败酱草、凤尾草清热化浊，配合同期第7到12周期化疗。五诊时患者转入化疗后的中药巩固治疗，大便较化疗期间成形，依然守方守法，更加冬瓜子助清热化浊之功。六诊前查CT示病情稳定，因肩膝有关节痛感，遂守方加桑寄生、片姜黄随证治之。整个中药辅助治疗过程，无论化疗期间的综合治疗，还是化疗结束后的巩固治疗，始终谨守“脾虚胃弱、湿热浊瘀”的基本病机，立足复法大方，尤为注重清热化浊法，主次分明，攻补兼施，对有效控制肿瘤的侵袭、转移是极其重要的。