美国医疗保险制度简介
（一）美国医疗保险制度改革历程
医疗保险制度决定了医疗服务的支付方式，进而影响医疗供应链管理模式，倒逼医疗机构提升供应链管理能力。美国在医疗保险方面独具特色，它以商业医疗保险为主体，以政府的医疗照顾和医疗救助为补充。美国作为发达国家却未能实现全民医疗保险，一直受到争议，美国医保改革一直是总统选举、党派之争的热议话题。20世纪初以来，美国政府围绕着全民医保、控制医疗费用为主要内容对医疗保险制度进行了持续性的改革，但是改革阻碍重重、进展缓慢。
1935年8月，美国颁布的《社会保障法》标志着美国基本养老保险制度的正式诞生。19世纪末20世纪初美国经济呈现出跳跃式发展，1894年美国工业总产值为英国的2倍、法国的3倍多，居世界第一位。尽管美国在经济上走在了世界前列，但是在社会福利立法方面却是落后的。早在19世纪末，为缓解劳资矛盾，西欧一些国家制定了社会保险法案，相比之下，美国在社会保险立法方面进展甚微。1929—1933年美国爆发的经济危机加速了社会保障法案的立法进程，经济危机冲击下居民的收入锐减，对医疗服务的支付能力下降，另一方面医疗服务的提供者医院和医生意识到稳定的医疗需求是其收入的保证。在此背景之下，1935年8月，美国颁布了《社会保障法》，这标志着美国基本养老保险制度的正式诞生。《社会保障法》为政府介入医疗保健领域铺了一条道路，法案规定联邦政府必须向各州提供用于母婴护理以及残疾儿童医疗服务的相关财政补贴，同时，要求联邦政府要继续加强其在国家公共卫生领域的投入和主导作用。但是该法案没有把医疗保险纳入范畴，是其一大缺陷。
1960年美国通过了《医疗援助法》（Medical Assistance Act）。这就是之后通过的美国政府公共医疗保险项目医疗照顾计划（Medicare）和援助计划（Medicaid）的前身。该法案有几个特点：首先，它不仅对最初设定的目标即老年人进行医疗援助，还扩展援助对象到视觉障碍和低收入等却没有获得公共救助的残障人群。其次，虽然联邦政府提供财政补贴，但该法案的主导权下放到各州政府，各州有权决定是否参加，并可以按照各州各自的情况制定自己的医疗救助计划。最后，该法案首次提出了有关“医疗贫困”的概念。
1965年，政府公共医疗保险项目老年医疗照顾计划（Medicare）和穷人医疗援助计划（Medicaid）获得通过。其中老年医疗照顾计划既包括了约翰逊总统和民主党提出的强制性的老年人住院医疗保险计划，筹资方式为工资税，即为Medicare Part A；也包括共和党提出的自愿参加的支付老年人医生服务费用的医疗保险计划，即为Medicare Part B；同时，穷人医疗援助计划即为美国医学会（American Medical Association）提出的由各州政府进行独立管理运行的，扩大的收入调查医疗保险计划。
1993年9月22日，克林顿总统在向国会和全国的演讲中提出了他的医疗保险改革计划，10月，他正式向国会提交了议案，名为《医疗保障法案》（Health Security Act），通过建立一个全国范围内的统一的医疗保险制度，筹资来源为联邦政府、州和地方政府、雇主和雇员四个方面。对医疗服务提供者进行机构重组，消费者可以自由选择就医的医疗机构，政府负责进行监管。目标是既能实现全民医保，同时能够控制住日益上涨的医疗费用。但该方案没有获得国会通过，克林顿医疗保险改革宣告失败。
2010年3月23日时任美国总统的奥巴马签署生效《患者保护与平价医疗法案》（Patient Protection and Affordable Care Act，ACA），又被称为“奥巴马医改”，被认为是美国医保改革上迈出的一大步。奥巴马医疗改革确定的原则主要是削减成本、保证质量、公立保险选择。奥巴马医改法案中的主要条款于2014年开始得以实施，取得了一定成效，主要是扩大了医保的覆盖面，但与此同时，也出现了诸多问题，如风险补偿方式缺失，导致医疗保险保费上涨；保险交易平台不足，导致可供民众选择的医疗保险有限；筹资方式不可持续，导致难以继续扩大医保覆盖面。
为了贯彻特朗普推崇的“美国优先”战略，减少政府在医疗支出方面的巨额赤字，同时减轻企业的负担，对企业减税，促进美国经济的复苏，特朗普总统决定废除主要受益群体为低收入群体、社会福利色彩明显的奥巴马医改方案，特朗普医改方案各版本的主要目标都是减少联邦的医疗费用支出，次要的方面才是全民医保。2017年3月7日，特朗普总统和共和党公布了对ACA的替代方案，即《美国医保法案》（American Health Care Act，AHCA）。但该法案未通过众议院的投票表决。5月4日，美国众议院进行投票，最终以217票对213票的微弱优势通过了新版《美国医保法案》，并随后交予参议院进行表决。6月22日，在对众议院通过的《美国医疗法案》进行修改后，参议院对公众公布了参议院修改后的新的医疗法案，即《更好医保和解法案》，并计划在7月4日国会休会前由参议院表决。7月25日，参议院首先以51票对50票，通过了启动废除和替代奥巴马医改的辩论。但是在当天晚上就替代案进行投票时，议案最终没有通过。至此，特朗普和共和党的此次医改以失败告终。表3-1介绍了美国医疗保险制度各发展阶段的主要改革内容。
表3-1 美国医疗保险制度主要发展及改革阶段
续 表
（二）美国医疗保险体系的构成
在改革演进过程中，美国逐渐形成了以私营医疗保险为主体、以政府医疗照顾和医疗救助为补充的医疗保障制度，它根植于美国的政治、经济和文化土壤之中，独具特色。当前美国的医疗保险体系主要有三大板块，分别是社会医疗保险、私营医疗保险和管理式医疗组织。
1.社会医疗保险·社会医疗保险，由联邦政府和州、地方政府管理，主要是帮助弱势群体的强制性的医疗保险计划。社会医疗保险主要有五种：医疗照顾制度（medicare）、医疗补助制度（medicaid）、工伤补偿保险、少数民族免费医疗和军人医疗计划。
医疗照顾制度（medicare）是对65岁以上及65岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会救济金的人提供的医疗保险，保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费。医疗照顾制度由两部分组成，分别是住院保险和补充医疗保险。住院保险是一个典型的社会保险计划，用于支付被保险人的住院费用以及其他机构如收容所、专业护理设施等相关费用。补充医疗保险是一个自愿项目，帮助支付医生提供的规定范围内的服务费用和门诊服务的费用。医疗照顾制度的资金管理与我国养老金相似，参保人在工作时定期缴纳工资税和保费，并在退休后享受医保服务。医疗照顾制度的资金来源主要有两块，3／4的资金来源于社会保障税。美国联邦的社会保障税依照雇员工资的15.3%征收，其中雇员和雇主各按照工资的7.65%缴纳社会保障税。另外1／4来自符合享受“医疗照顾”项目人群的每月匹配支付的费用，2000年为每人每月45.5美元。
医疗补助制度（medicaid）是美国法律对低收入人群和家庭提供医疗服务的规定，由联邦政府和州政府对低收入、失业和残疾人群提供医疗项目，资金来源于政府的一般税收，由联邦政府承担55%、州政府承担45%，医疗服务项目主要包括门诊、住院、家庭保障等。部分州还会提供药品、眼镜、助听器等项目的医疗资助。
除了医疗照顾制度和医疗补助制度外，还有工伤补偿保险、少数民族免费医疗、军人医疗计划作为社会医疗保险的补充。工伤补偿保险是各州普遍实行的一种基本社会保险计划，雇主必须为雇员向保险公司购买工伤保险。雇员因工伤事故而致残或损伤时，由保险公司支付治疗期间的工资和全部或部分医疗费用。少数民族免费医疗的享受对象为印第安人和阿拉斯加少数民族，美国有50所专门医院为少数民族提供医疗服务。军人医疗计划是由联邦政府向现役军人、退伍军人及其家属提供的特殊医疗保障项目，由专门的军队医疗网络系统提供医疗服务。
2.私营医疗保险·私营医疗保险在美国医疗保险中举足轻重，私营医疗保险公司扮演重要角色。美国约50%的医疗费用来自私营医疗保险计划，同时政府医疗保险计划的很多落实工作是由私营医疗保险公司去执行的。私营医疗保险公司主要有两类，一类是非营利性健康保险公司，主要代表有蓝盾、蓝十字公司，它们是医生和其他民间机构发起和组织的，为投保者提供门诊和住院服务保险。另一类是商业保险，以营利为目的，提供个人和团体医疗保险。有稳定工作的美国人大多通过雇主获得商业医疗保险，个人和雇主共同承担购买医疗保险的费用。不同的保险公司会与不同的医疗机构进行合作。保险公司经过评估后判断是否接受医疗机构成为其医疗提供者，而医疗机构需要衡量保险公司的合作条件决定是否加入。参保人在选择保险公司的同时自然会考虑保险公司的合作医疗机构能否满足自己的健康需求。
3.管理式医疗组织·美国还有一种特殊的医疗保险形式，即管理式医疗组织，是一种将参保人、医疗保险机构、医疗服务提供机构及其他利益相关方相结合的管理机制，属于由第三方商业机构经办运作的医疗保险模式，提供管理式医疗的组织会与一些医疗服务提供者签订合同，通过控制医疗费用等措施，以更低的成本为其会员提供质量更高的医疗服务。管理式医疗组织种类复杂，当前最受欢迎、具有代表性的模式是健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO）和特约医疗组织（Preferred Provider Organization，PPO）。2018年，PPO的参保人数达到1.66亿，HMO的参保人数有0.95亿。
健康维护组织起源于20世纪30年代，是以预付费的方式为特定人群提供医疗服务的医疗机构。早期的健康维护组织通常是自己拥有医院或雇佣医生，后来进一步扩展至与多个医院、医师协会或医生个人签订合同。会员缴纳一定费用后，可以在健康维护组织签约的医疗机构网络内，免费或以较低的价格享有包括预防保健在内的多种医疗服务，避免过于高额的自付费用。健康维护组织模式将参保人适用保险的范围限制在直接为健康维护组织工作或与之签约的医生或医院。除紧急情况外，选择签约网络外的医疗机构则需要全部自费。此外，健康维护组织的参保人通常有其固定的初级保健医生，必须通过转诊才能去看专科医生。健康维护组织是各类计划中限制条件最多的类型，通过牺牲个人选择的灵活性换取更低的费用。图3-1为HMO模式中的典型代表美国凯撒医疗（Kaiser Permanente）的模式形式。
图3-1 凯撒医疗为代表的健康维护组织模式形式
特约医疗组织模式则赋予参保人较大的选择权，无须转诊即可选择任何医生。在保险范围上，若被保险人选择签约网络外的医疗机构，特约医疗组织仍会为其支付部分医疗服务费用。较为自由的选择权与较大的保险范围，使得参加该模式所缴纳的保费与自付额相对较高。
管理式医疗组织由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已逐渐成为美国占主导地位的医疗保险形式。这种模式不仅几乎覆盖了全部的商业医疗保险市场，更逐渐成为医疗照顾项目、医疗补助项目和军人医保计划中可选择的方案。美国2019年管理式医疗的覆盖情况为，参加管理式医疗的人数占到了全国总人口的75.4%。若排除无任何医保的人口，在所有拥有医疗保险的人群中，选择管理式医疗的人数占比高达83.1%。其中，军人医保计划全部实行管理式医疗，商业医疗保险也近乎全部选择管理式医疗。