医院与SPD管理模式的融合与再造
1.中心仓库管理模式的改变
由于医院场地等实际问题，原本的院内中心仓库取消，只保留了现场办公场地及手术室高值耗材的少量临时备货区域。医疗耗材主要储存在国控菱商的区域中心仓库中，在智能化仓储中心中，对库存产品进行条码化管理，自动贴标机提高了标签的粘贴效率，实现仓储管理的标准化、可视化、智能化。结合物联网技术，软件、硬件的数据互联互通，利用现代化物联网技术，实现数据的透明化、可视化，降本增效。
区域中心仓库距医院约18.7公里，单线车程约30分钟。中心仓库的使用，既保证了医院备货耗材的充足储备，也节约了医院场地。现场办公区岗位设置及职能见表9-2。
表9-2 岗位设置及职能
续 表
国控菱商全面接手医院中心仓库后，先后对院内基础耗材数据进行了重新梳理，梳理后完成了2.4万种品规及约380家供应商的数据信息的建档及完善；质量部门对供应商进行资质和质量保证能力的审核，其中代理产品或重要物资采购前，除审核有关资料外，必要时会实地考察。审核通过的资质证照，扫描进证照管理系统备查，全面系统化管理，近效期提醒，减少了医院证照收集、审核、管理时间，医院需要查看时，可自行登录证照管理系统进行查询。这项工作不仅加强了医院医疗耗材供应商资质的管控力度，还保障进院医疗耗材的安全有效。
医院物资系统与SPD系统进行了信息化对接，既保留了医院前端原有的操作模式，又优化了后台的操作。临床二级科室的耗材申请信息通过接口传输至SPD服务系统，提高了订单明细的及时性、准确性；SPD服务系统将出库销售信息回传给医院物资系统，信息保持一致。
在财务发票对接方面，与医院重新约定了开票周期，每月统一进行开票，从多供应商对接，到1个耗材供应商对接，减少了院内管理部门的工作量，开票数据通过接口进行传输，保障了数据的准确性，节约医院财务人员核票工作时间，提高效率。
上海区域所有收费耗材销售都需要上传至上海市医药采购服务监管系统（阳光平台）国控菱商与药事所对接，医院设备科只需审核确认即可（图9-1）。
2.临床二级库耗材管理变化（低值普通耗材）
通过临床调研情况，了解到从前临床科室的以领代销、自行保管、无法准确记录实际终端消耗情况，以及不易控制科室耗低值普通耗材的成本等情况，针对以上问题，逐步规划推行了SPD临床二级库定数的服务模式，以及HIS收费标签的管理模式。
图9-1 阳光平台上传流程
（1）定数管理模式：采用定数模式，医疗耗材使用后结算，医院二级库成本为“零”，使用后再与国控菱商进行结算，针对护士对临床二级库耗材自行保管的情况，耗材储存位置为多处，不便于管理，国控菱商对于临床二级库进行了重新整理及改造，帮助护士进行了医疗耗材储存位置的统一，并且配置了收纳盒，使二级库的使用更加清晰、便捷。
耗材使用后，通过护士手持PDA进行扫码确认消耗，固定周期进行补货，后台对临床二级库库存进行监管，并且定期对二级库进行耗材盘点，如遇产品积压过期、标签丢失等情况都会及时调整。二级库库存为国控菱商所有，医院实现真正意义上的零库存，护士无需对二级库进行管理，减轻了护士的非医疗工作时间。
目前已上线定数的临床科室（包含门诊及病房）共计125个。上定数前，临床每月平均申领品规17 823件；定数启用后，临床每月申领品规平均缩减至519件。定数品规覆盖率平均占比为83.65%，定数订单基本占全部订单的90%。
使用后结算定数减轻了医院二级库每月备货的耗材成本，并且更有效地控制耗材使用量，经比较，使用后结算每月开票比出库结算每月开票平均减少34万1千元。因现在科室只需申领定数管理范围外的“临时品”，这种方式可大幅度降低产品本身的申领件数。实际上在实施SPD定数管理后，医院的耗材申领件数整体上有了明显下降，减轻耗材申领业务量上的效果就显而易见了，详见图9-2。
图9-2 定数前后业务量变化
由于定数的实施，耗材可根据科室需求进行拆分，对于领用终端的使用情况可以更直观、更明确地记录，对耗材管控也更有效：定数产品占比的增多，可帮助采购提升常规耗材备货的准确率。
（2）HIS收费标签：因上海市阳光平台的实行，医院会出现新准入产品，阳光平台还未议价，临床出现使用后漏收费现象；医院收费采取人工手动收费模式，容易收费遗漏；医学基础信息整合缺陷导致的收费错误，张冠李戴。基于以上问题，为了改善错收费、漏收费问题，提高收费准确性，确保阳光平台上传准确，减少医保扣费，降低医院损失；临床科室无法准确记录实际终端消耗及不易控制科室耗低值普通耗材的成本的情况，医院联合国控菱商实施了HIS收费标签服务项目。
可收费耗材进行最小颗粒度的标签化管理，通过对HIS收费端的改造，使医院HIS可以扫描并识别国控菱商提供的HIS标签，护士使用收费时，直接使用手持终端扫描耗材的HIS标签，做到实时计费。护士通过固定周期对临床二级科室的领用与消耗对比，可以清晰明了地看出科室成本情况（图9-3）。
图9-3 信息对接流程
HIS收费标签的实施，扫码计费代替了人工计费，使整个信息流链接了起来，国控菱商将耗材的销售信息（即医院的入库信息）传给医院物资系统，物资系统增加医院库存；临床科室通过医院收费系统扫描HIS标签，向患者进行收费，医院收费系统将患者的收费信息（医院消耗数据，即医院出库信息）回传给医院物资系统，医院物资系统接收收费数据，减少医院库存。根据此操作，可将医院收费耗材进行使用与消耗的数据管理。
通过HIS收费标签的实施，医院收费准确性大大提升，减少了医院因收费情况而出现的损失，并且加强了医院的管控情况。
3.手术室／导管室耗材管理模式
（1）高值耗材RFID智能柜管理：医院耗材的精细化管理重点内容为手术室／导管室的耗材的高值耗材。未实施SPD前，医院采用使用后结算作为高值耗材的结算方式，供应商送货时，通过医院物资系统打印高值耗材收费标签，然后将耗材送至设备科，设备科进行预验收后，再送至手术室／DSA，手术室／DSA需安排专职护士对高值耗材进行管理，手术室中的高值耗材呈现种类多、用量大的特点，并且由于供应商送货频率的不一致，导致设备科每天都有大量的高值耗材预验收的工作，手术室／DSA专管护士也需要对高值耗材每日进行手工盘点及耗材的使用记录。库存不足时，需要专管护士自行统计，并将缺货情况告知设备科，设备科将需要补货的耗材通知供应商。整个流程，专管护士与设备科的每日工作量大。
实行SPD后，因使用以上模式的医用耗材物品归属权为供应商，而院内医用耗材的管理工作为国控菱商开展，国控菱商对此类单品价值较高，并且归属权不属于自己的产品，引用智能柜管理模式，高值耗材在预入库时，除了需要粘贴其代销条码外，还需赋予它存入产品信息的RFID标签。
医院投入使用了高值耗材智能柜手术室5台、DSA 6台，共计11台。智能柜投入使用后，重新梳理入柜耗材，存放手术室内价值较高与重点管控的医用耗材。智能柜的使用，对于专管护士，不需要每日对高值耗材进行盘点，放入内部的耗材，由智能柜自动盘点，并且每次开门都会进行库存盘点，快捷方便，并且数据准确，使高值耗材的盘点工作轻松有序且有依有据；动态库存的实时监测、全程电子化的记录使耗材的使用情况和缺货信息一目了然，并且通过效期管理，界面上对近效期进行提醒，准确提示并定位近效期耗材，避免耗材过期风险；如遇因使用过程中，耗材的损耗，可使用耗材报损功能，报损信息自动记录，库存更新。智能柜通过接口实时传输至SPD服务系统，通过提供强大的统计报表，实时统计供应商送货情况与耗材使用情况，无需手工核算记录，方便与供应商的结款。
通过智能柜的投入使用，重新梳理和规范了手术室／DSA内高值耗材的库存管理流程及操作。使高值耗材做到全程追溯，以及库存效期的实时管理，减轻手术室护士对代销耗材管理的工作量，使其有更多的时间投入到医疗行为当中去。
通过投放高值耗材RFID智能柜的举措，实现医院对高值耗材使用的实时监管和全流程追踪，帮助医院真正实现专业化、系统化和精细化的耗材管理。通过对耗材管理的流程优化，全面提升高值耗材使用记录、库存监管、申领管理、采购供应环节中的自动化、信息化水平，使高值耗材在供应商、医院互通流转，达到方便临床、规范管理和提高效益的目的。
表9-3对比了投入智能柜管理的前后工作情况。
表9-3 智能柜管理对比
（2）手术术式套包服务：手术室是工作节奏快、应急突发事件较多和临床风险频发的科室，随着医院的发展，患者收治越来越多，手术量也日益增多，手术室护士的术前耗材准备压力也日益增加。为了缓解手术室护士的术前准备压力，以及为医院推行DIP打下基础，国控菱商与医院共同努力实行了手术术式套包的服务。手术套包服务的实施，既可以减少医院护士的术前准备工作，又可以通过基础数据的梳理与分析，辅助医院进行耗材使用管控，以及成本分析为医院后期实行DIP打下基础。
服务提升的前提是信息系统的完善，与手术套包相关的系统为医院物资管理系统、医院HIS收费系统、手术室的手术麻醉系统、SPD服务系统，服务前医院做了有关信息系统的大量的准备工作。通过三个系统的对接，实现了整个信息流闭环（图9-4）。
根据医院实际情况，手术套包服务工作分为以下三个阶段进行。①第一阶段先进行医院手术管理系统与国控菱商的对接，主要数据传输为医院手术管理系统确认的手术计划，包括已排班的手术计划、手术术式名称、主刀医生、手术套包选择情况、手术时间、手术地点（手术间号）等信息传给国控菱商，国控菱商收到手术计划，并根据事先录入的手术套包基础数据，进行耗材准备及打包，并将手术套包数据（包含手术套包中的耗材产品名称、规格、型号、效期、批号、数量）传给HIS系统，实际使用中护士直接扫描手术套包码即可进行计费工作，基础工作完成后，开始试行基础手术套包。②第二阶段实现线上手术套包模板内容的线上申请及变更，所有修改内容均在医院物资系统内完成，完成后再同步给医院手术管理系统与国控菱商的SPD系统。③第三阶段全面推进阶段，系统全面调通后，由手术室护士自行发起手术套包构建内容，经由相关人员审核通过后开启新增或修改手术套包。开始全面推行手术套包工作，并且可以根据需求展开精细化、定制化套包。
图9-4 手术套包系统流程示意图
4.对DIP医保支付改革模式的探索
基于大数据的耗材科学管理路径医院，已经从最初的物流管理，走过了效益管理，慢慢走向了临床评价、临床支持，最终走向耗材的合理使用阶段。工欲善其事必先利其器，有一个好的工具，是医院深入进行耗材科学管理的助力。基于大数据的成本管理模式为大势所趋，对习惯于传统成本管理模式的医院来说，改变熟悉并擅长的方式，重新接受新的方式不是一件简单的事。在运用大数据技术管理成功之前，管理层很难获得医护人员的理解和配合。总之，虽然大数据时代已然到来，但这种新型的成本管理模式还在不断探索的道路上，要取代传统成本管理模式还有很长一段路要走。
随着医院使用医用耗材采购量已从2019年的2.75亿发展到2021年的3.59亿，三年近1个亿的增长体量。随着目前带量采购、医保飞检、DIP政策、医疗审计等政策压力，以及临床需求不断加剧，医用耗材是支撑医院高质量发展的关键要素，医院医疗耗材管理面临巨大的挑战。
于是医院与国控菱商进行了深入的沟通与交流，希望医院与SPD运营商的黏合度更高，并且经由SPD运营商强大的数据基础及专业的耗材知识，对医院临床耗材合理使用做出一定的数据支撑，辅助医院进行耗材的管理。
医院与国控菱商启动了大数据分析项目，精益物流中实现每一个耗材的全程可追溯，是医用耗材物流的基本目标，但是难度很大，主要问题在于医院各个系统中的信息不对称及数据割裂，通过系统对接、数据对码的工作，目前医院已实现大部分耗材的全程可追溯工作（包含所有可收费耗材及价值≥500元的医用耗材的追溯工作），数据可视化，有效防控风险，从海量数据中获取临床证据，为医用耗材科学管理提供依据是医院下一步要进行的工作重点。
抽取医用耗材相关系统的基础数据，为医院提供了更加灵活、经济、适用的解决方案。全面挖掘数据价值，从产品知识库、品种供应、经济效益和临床实证结果为临床学科发展提供医用耗材相关专业支持。
根据医院的管理要求，数据分析的主要指标为临床用耗检测、耗材监管指标、科室成本核算、收支配比、非收费耗材的成本核算等，采用对比分析（包括目标分析、时间分析、空间分析与特定值分析，通过对比，从差异中找到问题或者找到变化）、分组分析[根据数据分析对象的特征，按照一定的标志（指标），把数据分析对象划分为不同的部分和类型来进一步研究，以揭示其内在的联系和规律性]、细节分析（需要通过细分来了解影响指标的真正因素是什么，才能最终达成解决问题这个目标的方法）等，先对整体进行分析，了解医院的用耗结构，再追溯到具体数据，科室到耗材品种，耗材品种到详细品规，从异常病种到异常术式再到异常品种，找到异常所在；对比不同的科室所使用的耗材品规以及对应的诊疗组，再到不同的疾病及术式数据差异，识别问题；对于问题追溯到具体的原因，分析问题根源，从而不断完善医院的耗材管理工作。
第一阶段主要为分析模型的建设及问题的定位，分析模型主要为以下四个维度（表9-4）。