美国医疗机构供应链管理发展的背景
供应链管理是一个有效整合供应商、制造商、仓库和销售商的过程，以便在正确的时间、正确的地点、以正确的数量生产和分销商品，从而在满足服务水平要求的同时最小化全系统成本。在零售业环境中，这个过程是众所周知的，并且已经使用了很长时间。沃尔玛（Wal-Mart）和戴尔（Dell）等组织已设法精简其供应链网络，成为行业领导者。术语“供应链管理”可以方便地分为两个领域：库存管理和分销。除了这两个领域，还有许多其他对简化流程至关重要的决策，例如设施位置、材料采购，以及适应系统和环境的变化。尽管库存管理和分销在零售环境中并不新鲜，但在医疗保健行业，供应链管理一度被认为是一个低价值领域。但是研究表明，通过加强分销和库存管理，可以节约成本并带来潜在收入。据估计，通过更好的库存管理和成品医疗材料的分配，医院可以将其总费用至少降低2%。关注供应链管理相关运营问题的研究有所增加。大多数研究都与多级库存模型有关。多级库存管理是指在供应链网络的多个层次上对库存进行管理，并协调配送过程。这些想法最初是在零售业和制造业中实施的，后来扩展到了医疗保健行业。总体而言，以往医疗供应链管理关注的问题主要是如何提高效率，降低成本。
根据美国急救医疗研究所（Emergency Care Research Institute，ECRI）发布的《2022年十大医疗技术危害》（Top 10 health technology hazards for 2022）报告，供应链短缺给患者医疗照护带来风险已成为值得在来年给予最大关注的潜在危险源之一。新型冠状病毒感染（COVID-19）的全球爆发为医疗器械供应链制造了一场“完美风暴”，这是一场全球规模的供应链危机，多个产品线突然处于高需求状态，而围绕精益库存模型设计的供应链却不足以支持。事实上，供应链的脆弱性是新型冠状病毒感染大流行之前就存在的一个问题，它源于以下几个因素：①降低成本的压力促使医疗器械制造商和经销商从离岸制造商处采购产品，并促使医疗机构持续依赖及时交付的精益库存。②医疗保健提供商之间正在进行的供应商标准化导致更少的制造商和分销商签订合同。这与许多制造商和分销商只提供有限数量的供应的事实相结合，就影响了产品的可及性。
③供应链的复杂性和与原材料各种来源地相关的脆弱性为供应链专业人员造成了盲点，当制造商无法或不愿意提供供应时，只剩下不知所措。供应链的中断、产品不可及，可能导致无法治疗患者和保护医务人员，这可能导致患者和临床医生受伤、患病甚至死亡。流行病的传播、全球贸易的不确定性、地缘政治的动荡对医疗供应链的稳定性、安全性提出了更高的要求，也将成为医疗供应链管理未来的发展方向。
（一）美国医疗保险制度下的药品福利管理模式
美国的医疗保险主要由商业保险机构进行管理，这些机构基于商业逻辑需要降低支出、控制医疗费用，进而催生出了美国特有的药品福利管理模式（pharmacy benefit management，PBM）。药品福利管理企业提供专业化的第三方服务，通过联通从制药商、医疗机构、药店、患者、保险公司多方，进行医疗服务全过程的监控，以提高医疗资金的利用效率。药品福利管理机构主要为商业保险公司提供处方药第三方专业经办服务，主要代理处方药的支付。美国约有10%的医疗费用是用以购买处方药的，患者拿着处方可以在定点药店，包括网上药店去购买处方药，药品福利管理企业提供处方验证、审核及保险内费用的支付。商业保险通常委托一家专业的药品福利管理企业来处理价格谈判、保险索赔和处方药的分销。药品福利管理企业具有多功能，即负责制定和管理医保的药品目录、与药店签订供应合约、与药品生产企业谈判以获得折扣，同时经办保险受益人的处方药报销。图3-2为药品福利管理模式的简易流程。
图3-2 药品福利管理模式
（二）美国医疗保险制度下的集团采购组织模式
为了控制医疗费用，美国采用第三方代理机构专业化和规模化、集约化的管理模式降低成本，除了药品福利管理模式以外，还有一种代表性模式，即为集团采购模式（group purchasing）。集团采购组织（group purchasing organizations，GPOs）是医疗机构团购商品（如药品、医疗器械、IT服务、医院后勤服务等），通过团购提高议价能力，与制造商、分销商和其他供应商协商议价，取得折扣价，从而降低医疗成本和提高效率。图3-3为集团采购组织模式的简易流程。集团采购组织模式是美国医疗机构主动要求节约成本、推动精细化管理的产物。集团采购组织主要开展药品采购竞价和供应链管理的工作，通过规模经济和议价能力为美国医疗机构节省成本和提高效率，从而推动医疗服务的有效供给。根据美国医疗保健供应链协会（Healthcare Supply Chain Association，HSCA）2019年度报道的数据显示，集团采购组织模式每年可为美国整个医疗卫生系统节省341亿美元，并预测在未来十年内能为美国医疗卫生系统节约费用共计4 566亿美元。
图3-3 集团采购组织模式简易流程
（三）药品福利管理模式与集团采购组织模式的区别
药品福利管理企业和集团采购组织在医疗保健供应链中扮演了不同的角色。从影响范围来看，集团采购组织的范围更广，包括药品、医疗器械和其他产品及服务，而药品福利管理企业覆盖的范围主要是药房销售的处方药。在药品领域，集团采购组织主要负责住院用非专利药品（包括生物类似物）的合同，而专利药和生物制品的处方则主要由药品福利管理企业负责。从影响深度来看，药品福利管理企业对处方药供应链的渗透比集团采购组织更深入，控制费用的能力更高，由于药品福利管理企业有医保处方审计的权力，可以影响医生的处方行为，例如鼓励医生开更便宜的仿制药，药品福利管理企业能够管控医保药品供应渠道，使其议价能力更强，还可以通过医保药品目录的制定，加强对费用的控制。可见，药品福利管理企业是通过集约化和专业化对药品费用进行管控，而集团采购组织仅是通过集约化采购来控费。
（四）传统医疗供应链的缺陷
医疗价值链存在一些固有缺陷。传统的医疗价值链上主要有四方参与者，一是供应链上生产产品的制造商；二是集团采购组织和分销商，背后聚集了大量医院，试图利用规模经济，同时通过收取管理费和分销费为其运营提供资金；三是医疗服务的提供者，如医院，在为患者提供医疗服务的同时消费医疗产品；最后，是付款人，为提供者的服务付费，如患者个人及其雇主。在医疗价值链中，产品（药品、设备、用品等）被运输、储存，并最终转化为患者的医疗服务。第三方集团采购组织代表供应商进行谈判，但资金来自制造商支付的管理费，通常以销售额的百分比为基础。这种安排引发了一个问题，即集团采购组织将以多大的努力进行真正的谈判，因为集团采购组织谈判越积极，其从制造商获得的收入潜力就越低，分销商通常也是按照销售收入为基础收取费用。因此，医院花费在小型快速移动物品上的物流配送费可能反而比大型慢速移动物品的成本更高。另一个问题是，许多分销商也是主要制造商，因此他们可以利用自制产品的利润给到分销费用一定的折扣。如果这种情况经常发生，医院可能会被迫转向分销经销模式。