博采众长善思辨 中西兼容勇实践
研究生毕业后，李军在内科教研室从助教开始，从事教学和临床工作。1987年初被学院公派去日本群马县关越中央病院进修心脑血管病专业。在进修期间，他全面系统地学习了现代医学诊治心脑血管病的先进技术，主修心导管检查和心脏起搏器植入术。由于他早年在三原县医院进修外科时打下了良好的手术基础，此时他在日本带教老师新岛和院长的指导下，观摩适应一周后即上手术台参与诊治操作，得到带教老师的好评。在工作之余，日本同道与他交流中医药知识时，得知李军对耳穴诊治疾病深有研究，遂先后四次邀请他在前桥市、涩谷市的中医研究协会举办了“关于耳穴确诊法”的日语讲座和观摩诊疗，深受欢迎。
半年进修结束后回到国内，李军又投身到陕西中医学院附属医院内一科的临床工作中。因为有前期的工作基础，又有了中西医两套诊断思路和治疗方法，他诊治疾病就更加得心应手了。
1990年国家两部一局启动首届500名老中医药专家学术思想与临床经验师承工作，李军与师兄王景洪有幸成为张学文教授的师承高徒。李军又全身心地投入跟师学习中，侍诊抄方，整理医案，总结心得，其诊疗技能和学术水平在名师的指点下，在原有基础上又有了更进一步的提高。
1994年9月24日，三原县有位71岁男性农民患者李某，以频排黏液便伴里急后重10日为主诉，李军应家属邀请前往诊治。患者曾在某医院先后按“菌痢”“结肠炎”给予解痉止痛、抗菌消炎等治疗1周而罔效。李军诊见患者精神疲惫，辗转不宁，消瘦目陷，面色灰滞，腹痛欲泻，频频呼号，每解黏液便少许，少顷继作，日夜不休。大便化验呈黏液便伴有大量脓细胞、红细胞。触其小腹硬满而有压痛，舌苔灰腻而厚，脉沉弦。追问患者此次发病以来有无发热，患者否认；又追问病前饮食情况，告之曾同时进食多量柿子（尚未熟透）及熟红薯。李军不避秽浊对其进行直肠指诊，触及大块胶状凝结粪团。脉症合参，拟诊为柿食塞积肠道而然。病由大块粪团壅积直肠，粪团窜动刺激肠壁，而致肠壁发炎产生黏液脓血便伴随里急后重。遂取大承气汤通腑攻下之意，用生大黄12 g，厚朴15 g，枳实12 g，芒硝12 g（后溶），急煎500 ml灌肠，顷刻间骤泻出大量胶块状棕黑色粪便，腹痛随之缓解。继用平胃散合保和丸予之以行气和胃、消食导滞善后，终归告愈。
2011年6月15日，咸阳某中学有位46岁的女教师，因无法自主排尿导致严重尿潴留经朋友介绍前来就诊。其诉尿潴留已2个月余，经西安交通大学第一附属医院及西京医院做“膀胱冷水刺激试验”等检查，拟诊为“神经源性膀胱”，拟行膀胱造瘘术以姑息治疗。因患者惧怕手术且不是根治疗法而放弃。后经中西医多种治疗罔效，现必须每隔2～3小时导尿一次。患者为节省费用，反复使用一次性导尿管自行导尿，又导致泌尿系统严重感染，每日还需静脉滴注抗生素治疗。患者痛苦不堪，甚至有轻生念头。诊见患者面色暗滞，痛苦病容，小腹憋胀冷痛，小便点滴难下，尿道灼热而痛，唇舌紫暗，苔薄白，舌下散布瘀点，脉细滑。李军问及发病原因，其诉病前因“习惯性便秘”服用通腑泻下中药而后发病。前医皆因此断定通腑泻下之剂必损及中气而致“癃闭”，每用“补中益气汤”化裁调治月余，其中单味黄茋用量由30 g渐增至100 g，却仍乏显效。李军仔细查视原病历中的通腑泻下处方，其系一般性润肠缓下药物，并无峻泻之味，思忖单按“补中益气”调治似属不妥，故又详细追问患者病前几日的衣食住行情况寻找诱因。经一再启发式询问，其丈夫回忆道：“发病前一日，她们学校通知翌日要组织教工去医院查体，嘱咐女教师次晨要憋尿以便进行妇科B超检查。查体后她回家说大夫表扬她憋尿最好，此后便渐发此病。”闻听此言，李军恍然大悟，此乃膀胱过度充盈时久，导致逼尿肌纤维和毛细血管损伤，继而导致逼尿肌神经纤维受损而发病。脉症合参，显系“少腹血瘀”之证，遂处“少腹逐瘀汤”化裁，先予5剂水煎服。服用3剂后，患者来电告知已可自行排尿。此后按其脉症变化，在少腹逐瘀汤基础上酌加益气养血、清热利浊之品调治月余，基本告愈。
以上仅举两例李军诊治的内科杂症案例，从中不难看出他的辨证论治思维具有的亮点。下面着重从李军多年来研究中医脑病理论和诊治脑病的临床经验方面，探索他在传承中医、发展中医道路上孜孜以求的钻研精神，为后学启迪思路。
李军分析到，中医学传统理论认为，脑为“奇恒之腑”，有主管人的精神、意识思维和运动感觉的功能，但又将其生理功能和病理变化统归于心。这种相悖理论多年来一直使后学者甚感迷惑。他在国医大师张学文教授的指导下，在深入研究中医经典理论的基础上，结合长期的临证经验，主张倡导脑当为脏论，积极创建中医学的脑脏系统学说，以完善中医脑病证治学理论来指导临床实践。
限于历史条件，在脏象学说形成之初，古人把脑的生理功能和病理变化归属于心，这是可以理解的。但将脑列在奇恒之腑之中，却显系不妥。《素问·五脏别论》曰：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”脑具有藏精气而不泻、满而不能实的生理特性，显然理应为脏。正如《素问·五脏生成》所谓：“诸髓者，皆属于脑；……诸血者，皆属于心；诸气者，皆属于肺。”言及脑贮藏精气质同心肺，且“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”（《灵枢·邪气脏腑病形》），更何况《灵枢·经脉》载“人始生，先成精，精成而脑髓生”。这说明，不论是从先天还是从后天来看，脑皆具有藏精气而不泻之脏器特性。
至于《素问·五脏别论》中将脑与髓、骨、脉、胆、女子胞统命为“奇恒之腑”，言其异于常腑，似属勉强。《灵枢·海论》曰“脑为髓之海”，可见脑为贮藏精髓之脏，岂能将贮藏之器与被藏之物同列为“奇恒之腑”？再者“肾主骨，骨生髓”“夫脉者，血之府也”，胆者贮存清净之汁，女子胞者主孕胎育，其皆具有藏精气而不传化物的特点，同时又具有通行、排泄之作用，但其所排行之物并非糟粕，而是有用的精微物质，故将此类命之为“奇恒之腑”理所必然。而脑只具有“藏精气而不泻”之功能，却无通行排泄之作用，显然将其与其他五者同归属于奇恒之腑实属牵强，视其为脏方合情理。
对于脑脏的生理，李军认为：脑位于颅内，其位最高，为元阴元阳太极之脏，统领诸神，为元神之官，生之主宰。脑之经脉为任督二脉。脑藏髓，主神志，智能出焉。脑协调五脏六腑，统辖四肢百骸。脑开窍于五官，灵机现于瞳子，应于语言。脑之经脉为任、督脉而统帅诸阴、诸阳。任、督二脉在肾与脑之间输布精髓，交通阴阳，转运神机。脑必须依靠五脏六腑化生的精、气、血、津、液的濡养、温煦、推动，方能保证其正常生理功能。
李军认为：脑为元阴元阳、多气多血之脏，脏性清灵，易虚易实。其病理变化常有寒、热、虚、实、气、血、津、液、寤寐病变，又每因伤及神智、神机而致病情变化多端，危象环生。且易在病变过程中出现痰、瘀、毒互结为患，致使病程缠绵，常常酿成久病顽疾之格局。根据脑的生理病理特性，审证求因辨析其证情要点，予以辨证施治可常获良效。
李军认为脑的生理病理具有以下证情特点：
首要者“诸阳之会”阳易亢。手、足三阳经及督脉皆入于脑，而成诸阳会聚之处。阳者炎热，火性炎上，阳气易亢，故脑病以阳亢、火热证较多。诸如阳明腑实、热结肠腑引起的躁扰不宁、谵语、昏迷等，少阳火郁、胆热痰扰所致的头晕目眩、耳聋、耳鸣、不寐等症，肝火上炎、风阳妄动以及肝阳上亢侵扰脑神所致的昏迷、厥证、闭证、痉证、颤证、麻木、眩晕、头痛、耳鸣、耳聋、癫狂等，阴虚火旺所致脑之阴阳失衡出现的不寐、健忘、耳鸣、眩晕等，六淫之邪侵扰清空所致的头痛、眩晕、痉证、闭证、颅脑痈、暑病、急惊风等。
病案举例1：高血压（头痛，肝郁化火兼痰瘀滞络证）
李某某，女，55岁，陕西宝鸡市某中学教师。以反复眩晕5年、加重并伴发剧烈头痛3个月为主诉，于2012年3月13日就诊。平素性情急躁，近5年来反复血压增高并发眩晕，常服“复方降压胶囊”尚可控制血压减缓眩晕。3个月前因激烈家事纠纷情绪拂郁，渐发眩晕加重并发剧烈头痛，血压增高至180/110 mmHg，在当地医院按“高血压”给服“北京0号降压片”“卡托普利胶囊”等药病势不减遂来诊。诊见：血压170/110 mmHg，体形偏胖，面红目赤，胸胁胀满，头痛如裂，视物昏花，眩晕耳鸣，便秘溲赤，唇舌紫暗，苔薄黄而腻，舌下脉络青紫迂曲，周边散布瘀丝、瘀点（+++），脉弦滑。辨证：肝郁化火兼痰瘀滞络证。治法：清肝解郁，涤痰化瘀。处方：决明子20 g，野菊花15 g，丹参15 g，赤芍15 g，天麻12 g，清半夏12 g，胆南星8 g，鬼箭羽15 g，川楝子10 g，水蛭6 g，生山楂15 g，焦神曲15 g。12剂，水煎服。二诊：血压150/96 mmHg，诸症锐减，仍耳鸣频作。在上方中加灵磁石30 g（先煎），继予12剂，水煎服。三诊：血压降至140/85 mm-Hg，头痛、眩晕及耳鸣悉除，予中成药丹参滴丸、脑心舒口服液善后。于2个月后电话随访，头痛、眩晕等症未再发作而复常。
病案举例2：三叉神经痛（面痛，阳明腑实兼瘀火灼络证）
刘某某，男，55岁，深圳市某培训中心干部。以右侧颜面频发刀割样掣痛8年为主诉，于2011年12月8日就诊。平素嗜食辛辣，喜饮烈性白酒（常顿饮500 g左右），8年前渐发右侧颜面刀割样疼痛，每因洗脸、刷牙而触发，日益加重。先后在上海某大医院按“三叉神经痛”进行3次射频治疗、1次伽马刀治疗，疼痛仍不缓解，常服用“卡利多500 mg”止痛，而面痛依然反复发作，以致说话、咀嚼受限。近3个月来疼痛加剧遂转中医诊治。诊见：体形矮胖，颜面青紫，面痛反复突发如刀剪割绞，痛处固定不移，伴头晕目胀，胸闷气憋，便秘溲赤，唇舌紫暗，苔黄厚腻，舌下脉络青紫、迂曲怒张，周边密布紫黑色瘀丝、瘀点（+++），脉弦滑。辨证：阳明腑实兼瘀火灼络证。治法：通腑泻火，活血止痛。处方：野菊花15 g，黄连6 g，决明子18 g，酒大黄10 g，重楼15 g，葛根20 g，赤、白芍各15 g，石菖蒲10 g，白芷10 g，露蜂房15 g，全蝎8 g，水蛭6 g，生地12 g，姜黄12 g，浙贝母12 g。12剂，水煎服。二诊：自诉服上药6剂后，腑气渐行通畅，面痛发作次数减少，痛势减轻，止痛西药减半服用尚可缓痛。再予上方，酒大黄减至6 g，加鬼箭羽20 g，余药稍事加减，继服30余剂，面痛锐减，已停服止痛西药，余症亦显著缓解。嘱忌食辛辣烟酒，以免复发。
其次者“元神之府”神易伤。脑为元神之府。脑神的损伤，常表现为神志异常和神机失用两方面。神志异常因痰火上扰者，可见头痛、失眠、癫病、痫病、狂病等；痰湿上蒙者，可见郁证、嗜睡、癫病、痫病等；因七情过激过极者，可出现郁证、厥证、脱证、癫证、不寐、梅核气、痴呆、脏躁等；因颅脑外伤、脑络受损或络破血溢，侵扰脑神，可出现头痛、眩晕、中风、痫病、昏迷等。神机失用多为神机运行受阻，进而出现所主司的四肢百骸、五官九窍的功能障碍，常易发痉证、麻木、颤证、痿证、痹证、面风、风痱、口癖、急惊风、慢惊风，甚或出现中风之偏瘫、失语、舌强、饮水呛咳、口角流涎、目多流泪、鼻多流涕、目光呆滞、视物昏花或视歧、耳鸣耳聋等症。
病案举例1：癫痫（痫病，痰火瘀热上扰清窍证）
李某某，男，41岁，兴平市某镇农民。以反复发作性抽搐、昏仆倒地6年余为主诉，于2003年6月8日就诊。发病以来曾按“癫痫”叠用中西药物治疗而罔效。诊见：面红目赤，烦躁易怒，小便短赤，大便秘结，舌质红紫，舌苔黄厚而燥，舌下密布瘀点，脉弦滑。辨证：痰火瘀热上扰清窍证。治法：清热化痰，活血息风。处方：羚羊角粉0.9 g（冲服），钩藤15 g，天麻12 g，丹参30 g，姜半夏12 g，胆南星10 g，郁金12 g，姜黄15 g，酒大黄6 g，赤芍15 g，僵蚕12 g，蝉蜕8 g。予12剂，水煎服。复诊：腑气通畅，痫病发作频次减少；苔薄黄，脉弦滑势减。再予上方去酒大黄，丹参减至15 g，加生地12 g，如法调治3个月余，发作性抽搐消除。2年后随访无复发。
病案举例2：抑郁症（郁证，气滞血瘀挟痰滞络脑失展神证）
刘某某，女，16岁。西安市某中学高中学生。以精神抑郁、幻听失眠近1年为主诉，于2012年10月20日初诊。1年前因中考失利，学习压力增大，精神高度紧张致失眠多梦，渐而出现幻听，情绪消沉，疑虑重重，生活自理能力下降。先后经西安多家医院按“抑郁症”治疗效果欠佳。诊见：表情淡漠，蓬头垢面（近1周不愿洗脸梳头），面色灰滞，精神抑郁，胸胁窒闷，经血夹杂紫黑血块，唇舌青紫，苔白腻，舌下脉络迂曲，脉沉涩。辨证：气滞血瘀挟痰滞络脑神失展证。治法：疏肝理气，活血化痰，宣畅脑神。处方：柴胡10 g，香附12 g，枳壳15 g，郁金12 g，姜黄12 g，石菖蒲8 g，白芷8 g，丹参15 g，川芎15 g，姜半夏12 g，茯神15 g，天麻15 g，血竭3 g（冲服）。予12剂，水煎服；同时对患者进行了耐心的心理疏导，并嘱家人配合调理其情绪。药后复诊：精神已转欢畅，言笑自如，能自行梳洗打扮，面色稍转红润，仍偶有幻听，唇舌暗，苔薄白，脉沉稍涩。继予上方加灵磁石30 g（先煎），12剂，水煎服以善后。
再次者“清灵之窍”窍易闭。脑窍贵在清灵通利，一旦闭阻，则脑神失养，神机不运而变证丛生。脑窍的闭阻常由痰、瘀、水、湿、火、热之邪交结为患，如因痰瘀热邪闭阻清窍或痰湿蒙闭清窍元神被扰者，可见健忘、昏迷、癫病、痫病、狂病、厥证等；如因猝冒秽浊之气，浊邪害清，清窍闭塞，元神闷乱者，则易猝发闭证；若因气滞血瘀、痰瘀交阻、脑脉瘀痹、清窍不利，则易猝发中风之脑络痹阻证；若因颅脑外伤，络破血溢，致瘀血内停、水津外渗、水瘀互结、脑窍闭塞，则易形成颅脑水瘀证。
病案举例：脑积水（头痛，颅脑水瘀证）
王某某，女，66岁，咸阳市某小学退休教师。以头胀痛进行性加重2个月为主诉，于2003年1月14日初诊。头胀痛欲裂，耳如蝉鸣，头颅CT（计算机断层扫描）示：①脑积水（量约60 ml）；②脑萎缩。曾以“脑积水”行中西医结合治疗效果不佳。既往有“类风湿、胆结石、高血压、冠心病”病史，对多种中西药物过敏。诊见：头晕、头痛、头胀，以右侧额顶部为著，痛甚时伴恶心、耳鸣，唇舌紫暗，舌下脉络粗曲、瘀丝瘀点密布，脉沉滑。辨证：颅脑水瘀证。治法：活血利水，醒脑开窍。处方：益母草30 g，川牛膝30 g，丹参15 g，川芎10 g，地龙10 g，全蝎6 g，仙茅12 g，淫羊藿20 g，水蛭6 g，白芷8 g，石菖蒲8 g，法半夏10 g，水煎服。疗效：15天后头痛锐减，治疗2个月后复查头颅CT示积水量减少，后继以上方稍事加减治疗3个月，症状消失，复查头颅CT示积水基本消失。
第四乃“诸髓之海”髓易虚。《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海。”髓为先天精气所化生，赖后天气、血、津、液以濡养。髓海不足之源有如下四因：或因先天禀赋不足，肾亏精气化源不足，加之后天脾胃失调，精血难以为继，故而髓海空虚不满，多见于幼儿“五迟”“五软”等症；或因年老精亏，肝肾虚损，精气化源日竭，髓海渐空，出现眩晕、耳鸣、耳聋、健忘、癫病、痴呆、嗜睡等；或因五脏气血阴阳耗脱亡散，波及脑髓，致髓海虚极而发为脱证；还有瘀血痰浊、症积压迫如脑岩等，致精髓升降出入之道壅塞失畅，阴、阳、气、血、精、津难于上奉于头，日久必致髓海空虚，表现为大实有羸状之情形。
病案举例：脑萎缩伴多发性脑腔梗（痴呆，脑髓失养兼痰瘀交滞脑络证）
刘某某，女，79岁，咸阳某军工厂家属。以健忘失眠3年，加重且伴发躁扰不宁、不识家人3个月为主症（家属代诉），于2011年12月12日初诊。近3年来健忘失眠日渐加重，睡前常服“安定2～4片”方可入睡3小时左右，半年前在西安某医院查头颅CT示：中度脑萎缩伴多发性脑腔梗。近3个月来，彻夜不眠，躁扰不宁，哭笑无常，手抓秽物，不识家人，撕衣毁物，叠经中西医药治疗欠显效。诊见：神情疲惫，面色灰滞，眼布血丝，喃喃自语，双手舞动，答非所问，唇舌紫暗，舌体紫胀边有齿痕，苔白薄腻，舌下脉络迂曲青紫，周边散布瘀丝、瘀点（++），脉沉细涩。辨证：脑髓失养兼痰瘀交滞脑络证。处方：红景天30 g，山萸肉15 g，山药15 g，杜仲15 g，淫羊藿15 g，茯神15 g，丹参15 g，姜半夏12 g，川芎15 g，水蛭6 g，郁金12 g，姜黄12 g，天麻15 g，蝉蜕8 g，远志10 g，三七粉3 g（冲服），予15剂，水煎服。药后复诊：患者服药7剂后，神情渐现转安，至服尽药后，可入睡5小时左右，喃喃自语及哭笑无常诸症已除，亦能认识家人，问答尚能切题；面色稍转红润，苔薄白，瘀血舌象稍减，脉沉细。继予上方加仙茅12 g、血竭3 g（冲服），先后2个月间断服用30剂，神情复常，可安然入眠，谈笑自如，并可料理轻度家务。
第五为“诸脉之聚”脉易损。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”可见脑为诸脉所聚之处，脑脉的损伤常表现为络破血溢和脑脉瘀阻两个方面。各种原因导致阴阳失调、气血逆乱、脏腑功能受损，气、血、津、液运化障碍，进而皆可损伤脑脉脑络。若肝阳暴亢、心火炽盛，气血上冲于脑可致络破血溢；或血凝为瘀，津滞为痰，痰瘀互结痹阻脑脉脑络，皆可导致中风的发生。病理过程中出现痰饮、瘀血、痰瘀交阻、水瘀互结的格局，临床常见于中风的络破血溢、脑脉瘀阻、颅脑水瘀证。因颅脑外伤、脑络受损或络破血溢，侵扰脑神，也可出现头痛、眩晕、中风、痫病、昏迷等。
病案举例：脑外伤综合征（外伤中风，颅脑水瘀证）
谢某某，男，36岁，三原县某村农民。于1983年8月23日初诊。患者于3周前从20米高的桥上摔下，当即昏迷，头身多处受伤。被急送当地县医院，按“脑挫裂伤”经用脱水剂降颅压、抗感染等措施救治，5日后苏醒，却出现失语、反应迟钝、右侧肢体运动失灵伴二便失禁等症。住院2周余，病情无改善，回家调养。诊见精神呆滞，失语，口舌偏，口角流涎，右侧半身不遂且手足肿胀，二便自遗，舌体胖，质紫暗，脉弦滑。遂断此为颅脑水瘀证，予丹参20 g，川芎12 g，赤芍12 g，桃仁12 g，红花12 g，益母草30 g，川牛膝15 g，茯苓20 g，三七粉3 g（冲服），水蛭粉1 g（冲服），炮山甲12 g，石菖蒲12 g，麝香0.1 g（冲服）。水煎服，每日1剂。服10剂后，患者语言渐出，神情已转灵活，右侧肢体亦可抬动，时能示意欲排解小便。并诉头目胀痛，视物昏花且视歧。舌体仍胖质紫暗，苔薄白，弦滑之脉象已稍减。守前方加减，患者连续服药3个月后体力逐渐康复，诸症渐去，20余年来仍能参加一般体力劳动。
李军从以上5个方面探讨了脑的生理病理特性，并结合临床的实践体会进行了临证释义，从中可见其对诊治脑病的匠心独运之一斑。为实现脑病诊治上理法方药一线贯穿，构建中医脑病学完整理论和实践体系，现如今李军仍在做着积极不懈的努力。