三、思辨解惑
学生乙：李老师治疗胸痹喜用丹参、川芎，这里面有什么原因吗？
李老师：丹参味苦，性微寒，入心、肝二经，有活血祛瘀、安神宁心、抗菌止痛等功能。川芎辛、温，入肝、胆、心包经，能活血行气、祛风止痛，前人认为它能“上行头目，下行血海”“为血中之气药”。本品在活血方中配用，能增强行血散瘀的作用；在补血方中配用，能通达气血，可使补而不滞。丹参、川芎同属活血化瘀之品，主治范围基本相同。然丹参以心血管病见长，而川芎以脑血管病见长。二药同用，寒温相合，其效倍增。川芎得丹参如鱼得水，丹参得川芎如虎添翼，此乃药物相须之理也。有研究证明，丹参对血流动力学和血液流变学均有影响，具有改善微循环、抗凝、促纤溶、降低全血和血浆黏度作用；川芎具有扩张冠脉、增加冠脉血流量、降低心肌耗氧量及抑制冠状动脉粥样硬化斑块形成与改善微循环作用。动物实验研究发现该复方能增加冠脉血流量、改善微循环、增加营养性心肌血流量，有抗心肌缺血作用，能延长心肌缺氧状态下的小鼠存活时间，能显著降低实验性家兔血清总胆固醇、甘油三酯、日-脂蛋白。但需注意：胸痹（冠心病）有寒凝血脉、胸阳不振者，有痰瘀交结心脉、心络壅阻者，有气虚血瘀、心络痹阻者，有阳气衰微、水瘀交结心络者。临证辨析要细致入微，审证求因，以求实效。不可一旦诊为“冠心病”即单用“丹参片”“复方丹参滴丸”，要知丹参是寒凉活血药，又此方中每用冰片，更属寒凉极品，若常用久服药不对证，反致胸阳更竭，胸痛益甚，不可不知。另外对于胸痹痛甚者，细辛用量可增至6～8 g，宜后下；并可酌情加延胡索15 g，以增强振奋心阳止痛之效。
学生甲：通过本例使我对胸痹有了新的认识，亦想起之前的一位患者。王某某，男，68岁，农民，陕西省泾阳县人，居处环境无阴冷潮湿，2009年12月5日初诊。间歇性胸闷伴心悸、气短半年余，加重1个月。患者于半年前无明显诱因遂出现胸闷，伴心悸、气短，持续时间在3分钟以内，经过休息后诸症减轻，未引起患者足够重视，未进行系统治疗，以后每遇劳累、情绪激动或感冒后诸症复作。1个月前因劳累后胸闷、心悸、气短发作，程度较前加重，持续时间在5～7分钟。在当地县医院检查，诊断为“冠心病、心绞痛”，建议住院治疗，患者因其他原因拒绝住院，故门诊用西药治疗，口服消心痛（异山梨酯，每次10 mg，每日3次）、阿司匹林（每次75 mg，每日1次）。治疗1个月后，诸症减轻，但胸闷、心悸、气短未完全消失，特来我院门诊就诊。就诊时，证见胸部闷痛，胸闷重而心痛微，每次持续时间在5分钟以内，每2～3日发作1次，伴心悸，痰多气短，乏力，遇阴雨天而易发或加重，追问个人史，平素喜食肥甘厚味；察其穿衣较厚，神疲，形体肥胖，面色略暗，舌体胖大且边有齿痕，面色略暗，舌苔浊腻，舌色略暗；闻其声音，语声重浊，病体未闻及异常气味；诊其脉，脉滑。实验室报告：心电图诊断为冠脉供血不足，TG1.56 mmol/L，TC6.21 mmol/L，HDLCh 1.8 mmol/L，LDL-Ch 3.7 mmol/L。处方：瓜蒌15 g，薤白10 g，半夏10 g，茯苓10 g，人参6 g，桂枝6 g，桃仁6 g，红花6 g，檀香3 g，丹参15 g，三七粉3 g（冲服）。6剂，日1剂，清水煎服。嘱其避免过于激动或喜怒忧思无度，保持心情平静愉快。不宜过食肥甘，宜清淡饮食，注意生活起居，寒温适宜，保持大便通畅。注意劳逸结合，避免剧烈活动。嘱其发作较重时，住院治疗。复诊：2009年12月12日。服上方6剂后，胸部闷痛大减而未瘥，心悸、痰多、气短、神疲乏力诸症显著减轻，遇阴雨天无加重，穿衣与正常人相同，形体肥胖，面色略暗，舌体胖大，舌边仍有齿痕，舌苔浊腻减轻，脉滑。因路程遥远、交通不便，当地医生建议效不更方，继续服上方30剂。二诊时胸闷、心悸、气短、神疲乏力诸症消失，面色如常，舌体略胖，舌边齿痕隐约可见，舌色接近正常。但较重体力劳动后胸闷、气短偶发，脾气健运，痰浊减轻，瘀血逐渐消退。患者再求巩固之方。鉴于患者年岁偏大，故仍以上方加鹿衔草15 g以补肾除湿，6剂，制成散剂，每次冲服6 g，每日3次，以防再发。三诊：2009年12月19日。患者无不适，神色正常，舌质、舌色、舌苔均正常，脉象和缓有力。痰浊已除，脾气健运，瘀血得祛，脉络通畅。为了患者便于服药，嘱患者服丹参滴丸，每日3次，每次5粒以巩固疗效。现细思之，胸痹其病位在心，但与脾肾有关。患者平素喜食肥甘厚味，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，阻遏心阳，胸阳失展，气机不畅，心脉闭阻，而成胸痹；痰浊留恋日久，痰阻血瘀，亦成胸痹。此例患者系农民，且年过花甲，劳倦内伤，脾虚，转输失能，气血生化乏源，无以润养心脉，亦拘急而痛。痰浊盘踞，胸阳失展，故胸闷而痛，气机痹阻，故见气短，脾胃损伤，运化失健，气血生化乏源，肢体失养，可见神疲乏力。形体肥胖，痰多，舌苔浊腻，脉滑，均为痰浊壅塞之征。痰浊留恋日久，痰阻血瘀，可见面色略暗、舌色略暗。穿衣较厚，乃阳虚之明证。然此例患者除痰浊瘀血闭阻外，气虚血瘀症状亦比较明显，气虚无力鼓动血脉，亦可造成心脉瘀阻。我们善用古方治疗冠心病，师古而不泥古，临证在古方基础上辨证施治，对古方进行加减变化，在临床治疗冠心病时最擅长应用瓜蒌薤白半夏汤。然此例患者除痰浊闭阻外，气虚血瘀症状比较明显，气虚无力鼓动血脉，亦可造成心脉瘀阻，经辨证为痰浊闭阻、气虚血瘀之胸痹。法当通阳泄浊，豁痰宣痹，益气活血。故用瓜蒌薤白半夏汤加减治疗。方中瓜蒌通阳散结、豁痰下气；半夏燥湿化痰，逐饮降逆；桂枝通阳化气，增加温通心阳之力；人参补气，增加鼓动心脉之力；茯苓健脾除湿，宁心安神以绝生痰之源；三七、丹参、桃仁、红花活血祛瘀通络。诸药合用，共奏通阳泄浊、豁痰宣痹、益气活血之效。阳气得通、痰浊得除、阴寒得散、气虚得补、瘀血消散、胸中气机通畅，故诸症悉除。辨证准确，施治得当，其效桴鼓。
学生乙：我这也有一例，刘某某，女，55岁，退休工人。于2011年4月20日在门诊就诊（初诊）。主诉：胸闷、胸痛1年，加重伴双下肢浮肿2周。患者一年前无明显原因开始出现胸闷、胸痛、心慌、气短、乏力，活动后加重。曾在“咸阳中心医院”就诊，做心电图示：“冠心病”。给予口服“丹参滴丸”等药物，上症减轻不明显。近2周来患者上症加重，且伴双下肢浮肿。既往体健。自发病以来，纳可，夜休差，大小便正常。查体：神志清，精神一般，形体偏胖，血压120/80 mmHg，心律失常、心音低钝，舌质暗苔白，脉沉细。诊断：胸痹。辨证：胸阳不振，气虚水瘀互结。治法：宽胸理气，养心化瘀。处方：丹参15 g，檀香6 g，瓜蒌15 g，薤白10 g，三七粉3 g（冲服），麦冬15 g，桂枝6 g，玄参15 g，桑寄生15 g，杜仲12 g，鹿衔草15 g，茯苓15 g，五加皮10 g，炒酸枣仁15 g，生山楂15 g，共20剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。
李老师：胸痹之证，血瘀痰阻等为标多见，而心之气血阴阳不足为本多被忽视。此方以丹参、檀香、瓜蒌、薤白、三七粉化痰宽胸、散结化瘀止痛以治标；麦冬、玄参、炒酸枣仁养心血、滋心阴；桂枝、桑寄生、鹿衔草、杜仲益心阳肾阳以治本；生山楂化瘀护胃；茯苓利水。共奏宽胸理气，养心化瘀之效。另外，现代药理学研究表明瓜蒌能扩张冠状动脉、增加冠脉流量，鹿衔草能增加冠脉流量及营养性心肌血流量，从现代医学角度，给中药的临床应用提供了确实的依据。
学生丙：我这儿有李老师以前治的一例患者，姓董，男，69岁，咸阳段村人，以间断性心胸闷、心悸10年为主诉就诊。10年前无明显原因出现胸闷、心慌、气短，呈间断性，上症时轻时重，服用“消心痛”等稍有缓解，发病以来食纳、夜休可，小便频数，大便正常，既往有“脑梗”病史数年，有“风湿性关节炎”病史，有“冠心病”病史10余年。现症：唇舌紫暗，苔薄灰稍腻，舌下瘀丝（++）、瘀点（+），脉沉涩。诊断：胸痹（痰瘀交滞心脉）。处方：清脑通络汤加胆南星10 g，鬼箭羽10 g，血竭5 g（冲服），透骨草20 g，延胡索15 g，白芷8 g，石菖蒲10 g，天麻15 g，共12剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。
李老师：心脑血管病是临床常见多发病，其发病率日益增高，从中医理论角度来看，其发病的基本病机类同，且常二者相伴发病，故提出“心脑同病”一说，有利于在诊治时相互照应，双管齐下，以提高治疗效果。该病例是典型的“心脑同病”病例，发病有共同的病理基础，治疗可异病同治，故该患者选用治疗脑病的常用方“清脑通络汤”为基础方治疗效果满意。注意该病例中“血竭”的运用。血竭有活血散瘀止痛之功，可治一切瘀血阻滞所致的疼痛，尤其是刺痛。刘完素云：“血竭除血痛，为和血之圣药是矣。乳香、没药，虽主血病，而兼入气分，此则专于血分者也。”该药一般多冲服，用量为5 g。此外，临床用药中应注意“红景天”。此药虽为藏药，但因其具有益脑养心、益气活血、补活相兼且温而不燥的特性，治疗心脑同病时酌情应用效果更彰。
学生丁：我们在临床实践过程中常碰到胸痹患者伴有心悸，且时常合并高血压、高脂血症、糖尿病、高尿酸血症，像这样的患者该如何治疗？
李老师：提到这个问题，我们先来共同看一个我过去治好的案例。邓某某，男，72岁，2013年3月12日初诊。主诉：胸闷、气短3年加重1周。患者3年前无明显诱因出现发作性胸闷、气短，伴胸前区疼痛，持续约数分钟，经多地治疗（具体未详），症状缓解。1周前，症状无明显诱因加重，为求治疗特来就诊。发病以来，纳食可，夜休差，多梦，二便调。既往有“高血压”病史10年，有“糖尿病”病史10年，有“高脂血症、胃炎、高尿酸血症”病史。查体：血压150/80 mmHg。中医四诊：唇舌紫暗，苔薄黄腻，舌下瘀丝（+++），脉沉弦涩。诊断：胸痹。辨证：痰瘀浊毒交滞。治法：豁痰宽胸，化瘀通络祛浊。处方：清脑通络汤加鬼箭羽18 g，土茯苓15 g，胆南星10 g，白芷8 g，石菖蒲10 g，郁金12 g，姜黄12 g，天麻15 g，乌梢蛇10 g，血竭5 g（冲服），共12剂，每日1剂，水煎服。用上方加减，经3个多月治疗后胸闷、气短症状消失，血糖、血脂、尿酸正常。此病例既有“高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症”，据四诊脉舌辨为“痰浊瘀毒交滞证”，故以涤痰化瘀祛浊为法以求治。方中土茯苓具有降尿酸之著效。我们认为在治疗复杂病证时当本着“治病必求于本”的原则，时刻顾及久病多虚、久病多瘀多痰的特点，从“痰瘀论治”，心悸者酌情加灵芝、红景天、苦参、姜黄、鹿衔草、甘松，血糖高者酌情加鬼箭羽、葛根、荔枝核、天花粉，尿酸高者加土茯苓，血压高者酌情加天麻、豨莶草，等等，每获良效。