病毒性心肌炎

惠某，男，16岁，以“心慌、胸闷、气短2年余”为主诉，于2013年11月11日初诊。

现病史：2年前，患者感冒后出现心慌、胸闷、气短，于当地诊所按“感冒”治疗后上症减轻不著。家人急送至西京医院进行诊治，诊断为“病毒性心肌炎”，住院治疗后上症减轻，但仍心慌、胸闷、气短，家人为求进一步中医药治疗，故来诊。现症：心慌、胸闷、气短，于活动后加重，食纳欠佳，眠可，二便调。既往史：患者既往有“扁桃体炎”病史。体格检查：神清，精神差，面色苍白，双肺听诊未见明显异常，叩诊心界不大，心率82次/分，律齐，心尖区可闻及3级吹风样杂音。腹部检查无异常，舌红苔薄白，舌下散布瘀点，脉沉滑。心电图示：心肌缺血。

西医诊断：病毒性心肌炎。

中医诊断：心悸。

中医辨证：气阴双损，痰瘀互结。

治法：气阴双补，化痰通络。

方药：自拟方（灵芝8 g，党参10 g，苦参10 g，丹参10 g，姜半夏10 g，沙参10 g，焦三仙各15 g，乌梢蛇8 g，细辛2 g，生地10 g，淫羊藿8 g，炙甘草8 g），共6剂，水煎服，每日1剂，早晚各半分服。

二诊：患者服上方后无明显不适，心慌、胸闷、气短有所改善。查体双肺听诊未见明显异常，叩诊心界不大，心率82次/分，律齐，心尖区可闻及3级吹风样杂音。腹部检查无异常，舌红苔薄白，舌下瘀点，脉沉滑。继用前方，共6剂。煎服方法同前。

三诊：患者服上方后未诉明显不适，心慌、胸闷、气短明显改善。2日前感寒后出现鼻塞、喷嚏、流清涕，查体：体温37.3℃，双肺听诊未见明显异常，叩诊心界不大，心率75次/分，律齐，心尖区可闻及2级吹风样杂音。腹部检查无异常，舌淡红，苔薄白，舌下瘀点，脉沉。心电图示：轻度心肌缺血。前方加荆芥10 g，防风10 g，共6剂。煎服方法同前。

四诊：患者服上方后心慌、胸闷、气短消失，眠纳尚可，二便调。查体：双肺听诊未见明显异常，叩诊心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查无异常，舌淡红，苔薄白，舌下散在瘀点，脉沉细。心电图示：大致正常心电图。前方去荆芥、防风，处方6剂以善后。

按：病毒性心肌炎是病毒感染引起的以心肌病变为主要表现的疾病，有时可累及心包和心内膜，其病情轻重不一，可迁延日久，重者可发生心力衰竭、心源性休克和猝死。该病属中医“心悸”“怔忡”“胸痹”等范畴。李军教授认为其病因是正气不足，复感外邪，内舍于心，留恋于血脉所致。患病既久，致气阴不足，痰瘀互结，心脉痹阻，气血不通，发为此病。故以气阴双补，化痰通络为法。临证，外感风寒，加荆芥10 g，防风10 g；心烦少寐者，加麦冬10 g，酸枣仁15 g；痰多者，加枳壳10 g，全瓜蒌15 g。