二、脑梗死
脑梗死属于中医中风范畴。多年来我们在国医大师张学文教授指导下，对中风病因病机及整个病变过程进行了认真研究，将其病变过程及证情特点概括为四期六证。四期，即中风先兆期、急性发作期、中风恢复期、疾病后遗症期。六证，即肝热血瘀证、气虚血瘀证、痰瘀阻窍证、瘀热腑实证、颅脑水瘀证、肾虚血瘀证。
（一）中风先兆期——肝热血瘀证
中风先兆期是中风早期，多属于肝热血瘀证，临床症见头痛眩晕或目胀面赤，心烦躁急，肢体麻木，或短暂性语言謇涩或一过性肢瘫无力，大便秘结，或排便不爽，舌质红暗，或舌下散布瘀丝、瘀点，脉象弦滑或细涩或弦硬。病机属于肝经郁热或肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，化热灼津伤血为瘀；或肾精亏乏，肝血不足而致血瘀。
1.证候特征
（1）主症
眩晕、头痛、急躁易怒、肢体麻木、短暂性语言謇涩或一过性肢瘫无力、胸闷、头如裹、口唇紫暗。
（2）次症
面红、目赤、心悸、失眠、口苦、口干、排便（大便）不爽。
（3）舌象脉象
舌质红或紫暗，苔黄或厚或腻，舌下脉络迂曲，或有瘀点、瘀丝、瘀斑，脉弦滑或弦数或细涩。
分析：头晕、头痛、头胀、肢体麻木、短暂性语言謇涩或一过性肢瘫无力，为痰瘀痹阻、脑络不通、清空失养之象，为主症；胸闷、耳鸣、阵发性面部烘热、急躁易怒，为肝经郁热失于疏泄所致；纳差食少、体胖多痰、身体困重、舌苔厚或浊腻，均为痰浊内生之象；舌质紫暗或偏红，舌下散布瘀丝、瘀点、瘀斑或脉络迂曲青紫，脉象细涩皆为血行不畅，瘀血内停之象；若脉弦滑数或弦数为痰浊、瘀血之象。
2.基本治法——清肝活血通络法
中风先兆期由于肝经郁热失于疏泄，脉络瘀阻，且进一步发展，血气不能上通于脑，脑窍不通，清阳不展，故而出现眩晕、头痛、肢体麻木、短暂性语言謇涩或一过性肢瘫无力等。强调此种病理因素常相互促进，从而形成肝热血瘀之证。故以清肝活血通络为法，使肝热清、血脉畅、痰浊消，诸症随之消失或减轻。
3.基本处方及服法
基本处方：自拟方“清脑通络汤”。
决明子30 g，川芎10 g，丹参15 g，地龙10 g，水蛭6 g，赤芍12 g，天麻10 g，生山楂15 g，磁石30 g（先煎），菊花12 g，川牛膝30 g，葛根15 g，大便干结可加大黄5 g。
功效：清肝活血通络。
方解：方中决明子、丹参共为君药。决明子清肝明目、润肠通腑；丹参一味有功同“四物”之美称，善凉血活血养血、益心安神、祛瘀生新而不伤正气，共用有清肝、活血之功效，共为君药。伍天麻、菊花、磁石平肝潜阳以助决明子清肝，配川芎（川芎为血中之气药，其性辛香走窜，可温通脉络、活血行气、祛风止痛，走而不守，既能上行头目，又可外彻皮毛、旁达四肢，更可通行血海）、葛根、赤芍、地龙、水蛭（涤痰通络）活血化瘀以助丹参剔除络脉瘀滞，此八味共为臣药。佐山楂消食化积以消浊降脂；川牛膝活血利水，引药下行为使药。以上共奏清肝活血通络之效。本方针对肝热、血瘀、络阻三种病理因素给予清肝、活血、通络之法，层次清晰，条理清楚，诸药合用清解肝热，畅通血脉，诸症趋愈。
服用方法：清水煎400 ml，分早晚2次温服，每日1剂。
疗程：4周（28天）为1疗程。
（二）中风急性期
1.痰瘀阻窍证
此证常见于中风急性期的闭证，临床症见突然昏仆，神志不清，肢体偏瘫，喉中痰鸣，语言不利或失语，舌体胖大或偏，舌质暗，或有瘀点、瘀丝，脉弦滑或弦硬。
（1）证候特征
①主症：突然昏仆，神志不清，肢体偏瘫，喉中痰鸣，语言不利或失语；②次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调；③舌象脉象：舌体胖大或偏，舌质暗，或有瘀点、瘀丝，脉弦滑或弦硬。
分析：突然昏仆、神志不清、肢体偏瘫、喉中痰鸣、语言不利或失语为痰瘀痹阻脑络不通、清空失养之象，为主症；头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调亦为痰瘀痹阻脑窍之征，但不必然出现，故为次证。舌体胖大或偏，舌质暗，或有瘀点、瘀丝，脉弦滑或弦硬为痰浊、瘀血之象。
（2）基本治法——涤痰开窍，活血化瘀
中风痰瘀阻窍由于脉络瘀阻和痰浊内生，且进一步发展，瘀浊胶结，血气不能上奉于脑，脑窍不通，神明被蔽，故而突然昏仆、神志不清、肢体偏瘫、喉中痰鸣、语言不利或失语。此为重症，需急救处理。故以涤痰开窍、活血化瘀为法。
（3）基本处方及服法
基本处方：采用张学文教授自拟的“蒲金丹”（丹参15 g，石菖蒲15 g，郁金12 g）合用清开灵注射液。
功效：涤痰开窍，活血化瘀。
方解：方中丹参为君药。丹参一味有功同“四物”之美称，善凉血活血养血、益心安神、祛瘀生新而不伤正气。郁金行气化瘀、清心解郁为臣药。石菖蒲（取石菖蒲擅入心经化痰开窍之功）引以为使，尤适用于胸痹心痛之气虚痰瘀交结证。以上共奏活血、涤痰开窍之效。
服用方法：清水煎约400 ml，早晚分2次服用，每次加服清开灵注射液1支。
疗程：4周（28天）为1疗程。
2.痰热腑实证
证候表现为神志昏蒙，偏身不遂，舌强语謇，口舌斜，面红气粗，痰声辘辘，呕恶便闭，舌质红，苔黄腻或黑，脉弦滑。病机属于痰热腑实，治法采用通腑化痰、活血化瘀，方用三化汤加减。
（1）证候特征
①主症：神志昏蒙，偏身不遂，舌强语謇，口舌斜，痰声辘辘，呕恶便闭；②次症：面红气粗，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调；③舌象脉象：舌质红，苔黄腻或黑，脉弦滑。
分析：神志昏蒙、偏身不遂、舌强语謇、口舌斜、痰声辘辘、呕恶便闭为痰热腑实之象，为主症；面红气粗、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调为次症。舌质红，苔黄腻或黑，脉弦滑为痰热之象。
（2）基本治法——通腑化痰，活血化瘀
中风痰热腑实由于风痰上扰，清阳不展，腑气不通，故神志昏蒙、偏身不遂、舌强语謇、口舌斜、痰声辘辘、呕恶便闭等。在此强调腑气与肺气、脑气常相互促进，肺与大肠相表里，从而形成痰热腑实之证。故以通腑化痰、活血化瘀为法，使腑气通、肺气清、瘀血消，诸症随之消失或减轻。
（3）基本处方及服法
基本处方：以“三化汤”化裁（生大黄6 g，芒硝15 g，丹参15 g，川牛膝30 g，石菖蒲15 g，胆南星12 g，瓜蒌15 g，决明子30 g）。
功效：通腑化痰，活血化瘀。
方解：方中生大黄、芒硝、丹参通腑泄热、凉血化瘀，瓜蒌、胆南星清热化痰，决明子清肝明目、润肠通便，川牛膝引血、引热下行，石菖蒲开窍醒神。以上共奏通腑化痰、活血化瘀之效。
服用方法：煎汤约400 ml，每次20 ml，每次1小时，鼻饲；200 ml，灌肠，每日1次。
疗程：根据病情变化应用1～7天。
3.颅脑水瘀证
（1）证候特征
①主症：神志昏蒙不清，偏身不遂，舌强语謇，口舌斜；②次症：头痛，头晕，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调；③舌象脉象：舌质红，舌下散见瘀丝、瘀点，苔白，脉弦涩。
（2）基本治法——醒脑通窍，活血利水
中风颅脑水瘀证由于瘀血与水液内生，且进一步发展，水瘀互结，血气不能上奉于脑，脑窍不通，清阳不展，故而神志昏蒙不清、偏身不遂、舌强语謇、口舌斜、眩晕、头痛等。为此强调此两种病理因素常相互促进，从而形成颅脑水瘀之证。故以醒脑通窍、活血利水为法，使水瘀消、血脉畅，诸症随之消失或减轻。
（3）基本处方及服法
基本处方：张学文、李军教授自拟“脑窍通汤”〔丹参15 g，川芎10 g，赤芍12 g，桃仁10 g，红花6 g，益母草30 g，川牛膝30 g，茯苓15 g，血琥珀1 g（冲服），麝香0.1 g（冲服）（或用冰片代替）〕。
功效：醒脑通窍，活血利水。
方解：该方是在通窍活血汤的基础上加入丹参以增强活血化瘀之功，加入茯苓、益母草利水活血化浊，川牛膝以补肝肾、利水下行，加入血琥珀增强开窍醒神之力。
服用方法：清水煎400 ml，分早晚2次温服，每日1剂。
疗程：24周（168天）为1疗程。
（三）恢复期
1.气虚血瘀证
此证多见于中风初期、缺血性中风发作期及中风恢复期和后遗症期。症见半身不遂，或肢体麻木，神疲乏力，语言不利，面色
白，舌淡紫、苔白或白腻，脉细涩。
（1）证候特征
①主症：半身不遂，或肢体麻木，神疲乏力，语言不利；②次症：面色
白，目偏不瞬，共济失调；③舌象脉象：舌淡紫、苔白或白腻，脉细涩。
分析：半身不遂或肢体麻木、神疲乏力、语言不利为气虚血瘀、脑络不通、清空失养之象，为主症；面色
白、目偏不瞬、共济失调为次证。舌淡紫、苔白或白腻，脉细涩为气虚血瘀之象。
（2）基本治法——益气活血
中风气虚血瘀证由于年老体质衰弱，气虚推动血液无力运行，血气不能上奉于脑，脑窍不通，清阳不展，故而半身不遂或肢体麻木、神疲乏力、语言不利等。故以益气活血为法。
（3）基本处方及服法
基本处方：李军教授常用补阳还五汤加土元10 g，水蛭6 g，白芷8 g，丹参15 g。
功效：益气活血。
方解：方中黄茋、丹参为君药。黄茋大补元气，丹参一味有功同“四物”之美称，善凉血活血养血、益心安神、祛瘀生新而不伤正气，二药相合为君药。川芎行气活血，为血中气药；赤芍、桃仁、红花、地龙、白芷活血止痛，共为臣药。加土元、水蛭助地龙搜剔络脉瘀滞共为使药。
服用方法：清水煎400 ml，分早晚2次温服，每日1剂。
疗程：根据病情变化应用14天。
2.肾虚血瘀证
中风之病本为肝肾阴虚、精血涩少，加之肝阳上亢而加重病情，或中风后期，肝之精血更衰，脉络瘀滞不去，使清窍失濡，神机失展，肢体失用。症见音喑失语、心悸口干、腰膝酸软、半身不遂、舌质红或暗红、脉沉细等。病机为肾精不足，血亏液乏，血脉不利为瘀。治法采用补肾益精，活血化瘀。常用地黄饮子去肉桂、附子，加丹参、鹿衔草、桑寄生、川牛膝、肉苁蓉、桃仁、红花等，或佐黄茋以益气活血，水蛭以祛瘀生新。
（1）证候特征
①主症：音喑失语，腰膝酸软，半身不遂；②次症：心悸、口干，肌肉萎缩，目偏不瞬，共济失调；③舌象脉象：舌质红或暗红，脉沉细。
分析：音喑失语、腰膝酸软、半身不遂为肾虚血瘀脑络不通、清空失养之象，为主症；心悸、口干、肌肉萎缩、目偏不瞬、共济失调为次症。舌质红或暗红，脉沉细为肾虚精亏血滞之象。
（2）基本治法——补肾益精，活血化瘀
中风肾虚血瘀由于中风病久肝肾阴虚，气血亏损，血液瘀滞经络，气血运行不畅，故而音喑失语、腰膝酸软、半身不遂等。在此强调此肾虚、血瘀两种病理因素常相互促进，从而形成肾虚血瘀之证。故以补肾益精、活血化瘀为法，使肾气充、血脉畅，诸症随之消失或减轻。
（3）基本处方及服法
基本处方：以“地黄饮子”化裁（熟地黄15 g，巴戟天15 g，山茱萸15 g，石斛20 g，肉苁蓉15 g，五味子15 g，白茯苓15 g，麦门冬15 g，石菖蒲15 g，远志6 g，丹参15 g，鹿衔草30 g，桑寄生15 g，川牛膝30 g，桃仁10 g，红花12 g）。
功效：补肾益精，活血化瘀。
方解：地黄饮子滋肾阴、补肾阳、开窍化痰，适宜于肾虚血瘀证，但中风病以肾阴虚为主，故去肉桂、附子；该方活血之力不足，故加入丹参、鹿衔草、桃仁、红花。临床应用可佐黄茋以益气活血，水蛭以祛瘀生新。以上共奏补肾益精，活血化瘀之效。
服用方法：清水煎约400 ml，分早晚温服。
疗程：8周（56天）为一疗程。
（四）后遗症期
针对此期，李军教授强调必须药物与康复治疗多法结合。偏瘫的治疗，尚无理想的治疗方法，生活调养显得更为重要。
1.心理方面
但凡患有中风后遗症的患者，绝大多数都有沉重的精神负担。其一是担心病情继续发展，难以康复；其二是担忧长期治疗给自己家庭所带来的经济负担和生活压力；其三是害怕周围的人，甚至是自己的亲人厌烦自己、歧视自己。向患者及家属做好深入细致的心理疏导工作，努力使患者放下心理包袱，积极配合医生的合理治疗，医患密切配合，力争取得良好的疗效。
2.生活调养
偏瘫患者长期处于卧床状态，所以容易出现厌食及褥疮，而这两种病症却反过来直接影响患者的营养补充和自主活动。对于偏瘫患者，除了要经常帮助其进行被动性活动之外，还应当尽可能地加强其营养物质的摄入量，尽量多饮水，多吃蔬菜、菌类及高蛋白食品，并应多晒太阳，提高其自身抵抗力，促使疾病早日康复。同时，可以应用具有活血化瘀、通脉舒络、强筋壮骨之中药，煎后泡洗患侧或双手、双足等处，并配合针灸、推拿等多种治疗方法。
3.运动功能康复
偏瘫患者应当也必须尽力加强功能锻炼，这一点在此类患者的康复过程中显得尤其重要。偏瘫患者的日常活动训练可以在有关人员协助下开展以下常用项目，包括练习洗脸动作、更衣动作、洗澡动作、饮食动作和排便动作，如果病情允许，亦可以进行诸如叠被、洗碗、种花、扫地等家务劳动，这对偏瘫康复颇多裨益。训练方案，主要包括坐位平衡与床上动作训练、手部与上肢功能训练、双足与步行训练，以及采取药物外洗来促进局部血液循环等辅助措施，均可获得较为理想的康复效果。
4.中药内外合治
中风恢复期和后遗症期主要病机多见于三种情况：一是肝阳未平，阴液未复，症见头晕头痛、半身不遂、脉弦细等，此时仍宜平肝潜阳、育阴生精，宜用钩藤、决明子、川牛膝、怀牛膝、龙骨、牡蛎、龟板、鳖甲之类，稍加通络之品。二是气虚血瘀，此为多见，症见偏瘫或瘫肢肿胀、乏力、脉细涩、舌质淡紫，或舌下脉络迂曲，此宜益气活血，用王清任补阳还五汤加减。三是颅脑水瘀，症见神情呆钝、语言不利、半身不遂等，此为瘀血顽痰痹阻经脉，且又正气亏虚，其病势胶结顽痼，恢复能力差，其治疗宜活血利水，兼以益气，宜通窍活血汤合补阳还五汤加减，可加乌梢蛇、僵蚕、全蝎、水蛭等虫类入络剔邪之品。
外治常用艾叶、川芎、花椒、桂枝、川牛膝、威灵仙、红花、伸筋草等煎汤热浴，每日1～2次。另可加丹参注射液肌内注射，或其他中成药静脉滴注剂；其次可配合按摩、针灸、刮痧、香疗等等，以“疏其经脉，令其条达”，恢复经脉功能，缩短康复时间，每获良效。