二、辨证论治

学生甲：失眠中医称为“不寐”“目不瞑”“不得眠”“卧不安”，是指经常不能获得正常睡眠而言，临床表现为入睡困难，或寐而不酣，或时寐时醒，醒后再难入睡，严重者可彻夜不眠。高等中医院校《中医内科学》教材中认为：失眠的病因虽多，但以情志、饮食或气血亏虚等内伤病因居多，由这些病因引起心、肝、胆、脾、胃、肾的气血失和、阴阳失调，其基本病机以心血虚、胆虚、脾虚、肾阴亏虚进而导致心失所养及由心火偏亢、肝郁、痰热、胃失和降进而导致心神不安两方面为主。其病位在心，但与肝、胆、脾、胃、肾关系密切。失眠虚证多由心脾两虚、心虚胆怯、阴虚火旺，引起心神失养所致。失眠实证则多由心火炽盛、肝郁化火、痰热内扰，引起心神不安所致。但失眠久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致，故清代王清任用血府逐瘀汤治疗。

李老师：治疗失眠之症，首要分析系“无邪不寐”或是“有邪不寐”。本例患者失眠病程较长，且多方治疗无效，对此类患者辨证时当遵古人“久病多瘀”“怪病多痰”之训，密切关注患者临床表现及舌脉变化，注意“痰”“瘀”之象是否存在。该例患者情绪低落、郁郁寡欢，加之心烦不安，当为肝郁气滞、日久化热、脑神被扰而失眠。以患者舌脉表现“瘀”象存在无疑，我们认为瘀阻病位主要在脑，因而辨证当为肝热血瘀、脑络瘀阻、脑神失养。治当清肝活血、安神定志。方用清脑通络汤加减。

学生乙：该例患者辨证为肝热血瘀证，用清脑通络汤加减治疗。清脑通络汤是为痰瘀交结证设立的，该例患者除了有“瘀”的存在，是否还有痰的存在？

李老师：“肝热血瘀证”是国医大师张学文教授总结出的脑病的常见证型。根据“痰瘀同源”理论，有“痰”的病理特征，一定有“瘀”的存在；有“瘀”的病理特征，一定有“痰”的存在。治疗上“痰瘀同治、双管齐下”，因而严格地说该证型应为肝热血瘀痰凝证。

学生甲：老师刚谈到失眠病位在脑，但《中医内科学》中又说失眠病位在心，到底失眠病位在心还是在脑？

李老师：失眠的部位在心还是在脑这个问题关系到是“心主神明”还是“脑主神明”的问题。

《灵枢·本神》谓：“所以任物者谓之心。”《素问·阴阳应象大论》认为“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。古人将神志归属于五脏，但与心关系最为密切。自《内经》阐述“心主神明”以来，该理论为历代多数医家所遵从，贯彻于整个中医学理论体系，体现在理、法、方、药诸方面。“心主神明”成为中医学的重要基础理论，当代医家多继承和遵循。从战国到秦汉时期，中国传统文化始终认为脑与神明有关。《素问·五脏生成》曰：“诸髓者，皆属于脑。”《灵枢·海论》曰：“脑为髓海。”《素问·脉要精微论》说：“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣。”西汉《春秋元命苞》中有“人精在脑”“头者神之所居”的记载。医圣张仲景《金匮玉函经·卷一》说：“头者，身之元首，人神所注。”宋代陈无择《三因极一病证方论》曰：“头者……百神所聚。”这些都论述了脑与神明有关。脑主神明的理论在近代一度盛行，许多学者认为“脑主神明”的理论是对五行学说与脏腑理论密切联系的一次否定，是中医理论发展的突破口。我们倡导“脑当为脏论”，认为脑为元阴元阳太极之脏，人体阴阳之统领，寤寐交变之总枢，五脏六腑之总帅。脑藏髓，主神志，智能出焉。脑为元神之官，生命之主宰，脑协调于五脏六腑，统辖四肢百骸。脑开窍于五官，灵机现于瞳子，应于语言，脑之经脉为任、督二脉而统帅诸阴阳。因而各种因素导致脑的气血阴阳失调是引起失眠的主要原因，所以失眠主要病位在脑，涉及心、肝、脾、肾、胃等脏腑。本例患者处方如下：天麻10 g，决明子20 g，野菊花10 g，豨莶草30 g，姜半夏10 g，丹参15 g，川芎10 g，赤芍10 g，三七粉3 g（冲服），水蛭6 g，神曲30 g，川牛膝15 g，石菖蒲10 g，郁金12 g，远志10 g，白芷8 g，柴胡10 g，枳壳18 g。6剂，水煎服。2011年11月16日二诊；病史同前。服药后患者每晚能睡3～4小时，心烦症状减轻。查体：血压130/80 mmHg，唇舌紫暗，苔薄白，舌下瘀点（++），舌下脉络迂曲（++），脉沉涩。用上方去柴胡10 g、枳壳18 g，加葛根18 g、竹茹10 g、琥珀6 g（冲服）。12剂，水煎服。2010年12月7日三诊。病史同前，现患者每晚睡6小时左右，稍动则汗出。查体：血压130/80 mmHg，唇舌紫暗，苔薄白，舌下瘀点（+），舌下脉络迂曲（+），脉沉涩。处方：予上方加栀子15 g、僵蚕10 g，共12剂，水煎服。2010年12月22日四诊。病史同前，现入眠可睡7小时左右，稍动汗出症状明显好转，自觉无明显不适感。查体：血压120/80 mmHg，唇舌紫暗，苔薄白，舌下瘀点（+），舌下无明显脉络迂曲，脉沉涩。继用上方12剂以巩固疗效。