第七节　心律失常

谢某，男，58岁，以“阵发性心慌、胸闷、气短10余年，加重15天”为主诉，于2013年12月23日初诊。

现病史：10余年前，患者无明显诱因出现阵发性心慌、胸闷、气短，尤以活动后为著，曾于当地医院进行治疗，好转后出院，此后一直服用“心宝丸”“复方丹参片”，症状控制尚可。15天前，患者因劳累后心慌、胸闷、气短较前加重，服用“心宝丸”“复方丹参片”后，上症减轻不明显，为求中医药治疗，故来诊。患者既往有“高血压”病史，血压最高达180/95 mmHg。现症：阵发性心慌，胸闷，气短，乏力，食纳一般，眠可，二便调。体格检查：血压170/100 mmHg，神清，精神差，面色青紫，双肺听诊无异常，心率82次/分，可闻及期前收缩，心音可，杂音不著，腹部（-），唇舌紫暗，舌下瘀点、瘀斑，舌下脉络迂曲，脉结代。心电图示：频发室性期前收缩，呈二联律。

西医诊断：①心律失常（二联律）；②高血压3级（极高危）。

中医诊断：心悸。

中医辨证：痰瘀交阻心络。

治法：活血化痰，通络定悸。

方药：天麻钩藤饮化裁（姜半夏12 g，胆南星10 g，石菖蒲12 g，姜黄12 g，白芷8 g，丹参15 g，水蛭6 g，百部10 g，葛根15 g，蝉蜕8 g，薤白12 g，甘松15 g，焦三仙各12 g，甘草6 g），共6剂，水煎服，每日1剂，早晚各半分服。

二诊（2013年1月4日）：患者服上方后无明显不适，自觉阵发性心慌、胸闷、气短较前有所改善，仍觉乏力，近日由于家中琐事所扰，睡眠欠佳，余无明显不适。查体同前，舌脉同前。予上方基础上焦三仙增至各15 g，加用远志10 g，郁金12 g，处方6剂。嘱患者调畅情志，勿过饱饮食。

三诊（2013年1月11日）：患者阵发性心慌、胸闷、气短有所好转，睡眠较前改善，乏力症状已完全缓解。查体同前，唇舌暗红，舌下瘀点，舌下脉络迂曲，脉结代。予前方基础上姜黄增至15 g，加用瓜蒌15 g，以增强宽胸理气之力，处方6剂。

后患者来诊，自诉阵发性心慌、胸闷、气短已得到明显改善，其余无明显不适。故继用前方加减治疗，患者阵发性心慌、胸闷、气短基本缓解，日常一般活动已不受影响。心率85次/分，偶可闻及期前收缩，心音可，杂音不著。唇舌红，舌下散在瘀点，脉结代。复查心电图示：偶发室性期前收缩。

按：西医学的各种原因引起的心律失常，凡以心悸为主要临床表现时，属中医学心悸。中医学很早就有痰瘀同源的观点，如《圣济总录》认为，“脉道闭塞，津液不通”是形成痰邪的主要原因；晋代巢元方在《诸病源候论》中也指出：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”现代学者的研究进一步证明痰浊证患者血液中全血黏度、血浆黏度、血细胞比容之异常与非痰浊证组及正常人对照均有显著性差异。李军教授认为引起痰瘀心悸的原因是多方面的，如外淫内伤、操持劳损，致水湿痰饮内停，清阳失展；或本脏阳气虚衰，痰浊水饮乘侮，上凌于心；或内有宿痰郁火；或外感时邪伤正，凡此种种均可导致痰瘀阻闭心络，出现心悸、怔忡。以活血化痰，通络定悸为法，以此方加减再服1月余，患者诸症基本消失，期前收缩亦得到控制。