三、思辨解惑
李老师：该例患者为脑梗死的急性发作期，该期患者多以瘀血、痰浊、邪热、风动为主要致病因素，临床上多表现为本虚标实证，因此，应以“急则治其标”为原则，针对各个不同致病因素，给予活血通络、化痰通腑、清热息风、醒神开窍等不同治疗原则进行治疗。
学生丁：老师常提到痰瘀贯穿于脑病病理过程的始终，治疗当以涤痰化瘀为法。对气虚痰瘀型脑病李老师在治疗上有何新见解？
李老师：对于气虚痰瘀交滞脑络证，因四肢血脉不利则麻木，颜面血脉不利则水肿，故常以红景天扶正固本、益气养血，以二陈汤合桃红四物汤涤痰化瘀，以鬼箭羽活血利水，以天麻平肝调理脑神，以枳壳理气升阳、引药上行，共奏殊功取效。
学生甲：在临床实际中常常碰到“三高”与中风、颈椎病相伴同集于患者一身，应如何办？
李老师：我们一直强调“治病必求于本”。不管多么复杂的病证，只要抓住疾病机的关键，一切问题都可以迎刃而解，对于“三高”合并中风、颈椎病的患者，辨证也离不开“痰瘀”。肝热痰瘀证者，当以涤痰化瘀、平肝息风定眩为法，可用清脑通络汤加减治疗。肝肾阴虚、痰瘀滞络者，当化痰活血，可用知柏地黄汤清滋肝肾以降虚火，以丹参、牡丹皮凉血活血，以胆南星、半夏（温燥之性较弱）化痰而取效。
学生乙：对中风后遗症期的治疗除按前面所讲的证型分类外，在临床实际中还有别的治法吗？
李老师：对于中风后遗症期的治疗除了上面所说的证型外，我们在临床实践中还发现有肾虚痰瘀交结证。肾阴虚痰瘀交结证可用知拍地黄汤加入活血化痰之品如丹参、鬼箭羽、胆南星、半夏等。肾阳虚痰瘀交结者可用清脑通络汤活血化瘀，以半夏、胆南星、陈皮化痰，以续断、二仙（仙茅、淫羊藿）补益肾气，以红景天扶正固本、补养气血以求效。肾之阴阳俱虚痰瘀交结当用清脑通络汤佐以知母、淫羊藿调补肾之阴阳之气来求效。
学生丙：李老师在治疗心脑血管病时独创的“清脑通络汤”常用到“三七”，对其应用还需要注意哪些方面？
李老师：三七味甘、微苦，性温，若使用不当，易耗伤津液，“燥劫止塞”导致便秘，不可不知，且止血之功大于活血。对于单独长期冲服“三七粉”的患者，要告诫其“燥劫止塞”之性，不可浪服。治疗心脑血管病，辨证属肝胆瘀热或阳明瘀热者可用“血竭”代之，因“血竭”味甘、咸，性平，具有散瘀定痛、止血、生肌敛疮之功，且散瘀之功大于止血。
学生丁：中风发病突然，有很高的死亡率与致残率，所以早期对于具有中风先兆表现的患者进行调护意义重大。那么关于中风先兆期患者的调护，李老师有什么独到的见解？
李老师：中风先兆在历代中医文献中均有较详细的记载。《素问·调经论》记载的“微风”应是有关中风先兆最早的描述。后世各代医家又有“中风之渐”“小中”等不同称谓。虽历代称谓不同，但皆强调了其证候特点，指出了其与已成的中风的区别。如金元时期刘完素指出“凡人初觉大指、次指麻木不仁或不用者，三年内必有大风之疾”。对于中风先兆记载最详细的应属清代王清任在《医林改错》中的记载。其书中详细记载了32种中风先兆不同的临床表现，如：偶尔有一阵头晕者，有耳内无故一阵风响者，有无故一阵眼前发直者，有睡卧口流涎沫者……且认为这些临床表现皆为“元气渐亏之症，因不痛不痒，无寒无热，无碍饮食起居，人最易疏忽”。这些描述，为现代探讨本病的临床特征提供了依据。究其病因病机，其与中风的发病有共同的基础。但其为中风之轻浅者，故多以肝热血瘀为其立法根本，因而多以活血化瘀、清肝通络为其防治大法。中风先兆与中风具有一脉相承的病机变化，其共性皆有肝热、血瘀、痰滞、腑实、窍闭的特性，所以在治疗上要注重清肝利胆（决明子、姜黄、郁金）、涤痰化瘀（胆南星、姜半夏、丹参、赤芍、川芎、水蛭）、通腑消食（决明子、神曲）及醒脑开窍（白芷、石菖蒲）诸法的灵活应用，以求卓效。
学生甲：李老师有一患者王某某，男，49岁，于2012年9月2日初诊。主诉：头晕2年加重伴四肢麻木1周。现病史：患者5年前体检时发现血压升高，由于无其他症状，未予重视。近2年来患者出现头晕，测血压最高达160/100 mmHg，自服“尼莫地平”“卡托普利”“复方降压片”血压控制不理想。近1周来患者觉头晕加重，伴四肢麻木，为求治疗随来就诊。既往史：患者有“高血压”病史2年，测血压最高达160/100 mmHg。体格检查：血压150/96 mmHg（晨起已自服尼莫地平20 mg）。心、肺、腹查体未见明显异常，神经系统检查未见异常。中医症状舌脉：面色晦暗，舌质暗，舌下脉络稍迂曲，舌下有数个瘀血点，苔黄腻厚，脉沉弦滑。辅助检查：血压150/96 mmHg；血流变示：高黏血症倾向。中医诊断：中风先兆。中医辨证：肝热痰阻血瘀。治法：清肝化痰活血。处方：天麻12 g，水牛角30 g（先煎），栀子12 g，野菊花15 g，葛根18 g，白芷8 g，姜半夏12 g，胆南星12 g，竹茹15 g，茯苓15 g，山楂18 g，川牛膝15 g，水蛭6 g，蝉蜕8 g，丹参15 g。复诊：以前方为基础方加减，共服36剂，患者头痛、头晕、四肢麻木基本消失。经随访近一年来血压保持在130/80 mmHg左右。本例患者形体肥胖，加之平素嗜食油腻之品，久则导致痰浊内生、痰浊阻络、清阳不升、浊气不降，故头晕；久病致瘀，脉络不通，痰瘀内阻，脉络失养，故而四肢麻木。痰浊瘀血内蕴日久化热，则舌苔黄腻厚。根据患者舌苔黄腻厚，舌下数个瘀血点，可知患者痰瘀内热兼有，而以痰浊内热为重，故治疗重用清肝热之天麻、水牛角、栀子、野菊花及化痰之姜半夏、胆南星、竹茹、茯苓、山楂，清热化痰兼以活血，使热清、痰消、瘀血祛、脉管通利而获良效。
李老师：本例患者为中风先兆证，肝热血瘀是其发生的根本病机。治疗往往用天麻平肝潜阳，野菊花清肝热明目，水牛角加强清热之力，本方中应用的是生山楂具有降脂、活血的作用。治疗中风先兆，可予以清脑通络汤加减。方中决明子、菊花清肝脑之热；水蛭、赤芍、川芎、丹参活心脑之血；磁石平肝阳之亢；牛膝补肝肾之虚，且可引热、血下行；地龙、豨莶草通络降压；决明子配伍山楂可降血脂、软化血管；山楂即可助活血化瘀，又可防阻胃之弊。肝肾不足者可加山茱萸、杜仲、桑寄生，神昏者可加石菖蒲、郁金，胸闷者可加瓜蒌、薤白，肢体不利者可加鸡血藤、桑枝、姜黄等。
学生乙：李师常讲脑病病理过程中离不开“痰瘀”这一病理特点，治疗脑病当“见痰及瘀、见瘀及痰，痰瘀同治、双管齐下”，那么，我一直在想有没有一个方子能作为治疗常见脑病的基础方，临证时只需要以该方为基础加减即可？
李老师：这个问题提得很好。我们研究问题，就要从普遍联系的事物中找出其规律性；我们研究脑病，就要搞清脑脏的生理病理规律性，抓住其最本质的东西，找出最简捷的方法来更好地服务于临床。我们倡导“脑当为脏论”。我们也总结出了脑脏具有“清灵之窍”窍易闭，“元神之府”神易伤，“诸阳之会”阳易亢，“诸髓之海”髓易虚，“诸脉之聚”脉易损的五大生理病理特点；总结出清脑息风、宁神安脑、醒脑开窍、涤痰化瘀、填精益髓补脑、培元益脑固脱为常见脑病总治则。具体治疗时因脑阳偏亢酌情采用清热泻火、平肝潜阳、通腑化痰、滋阴降火之法，以济易亢之阳。因脑神所伤治宜祛邪安神，酌情采用涤痰、祛湿、清火、化瘀、镇惊、补虚等法，以使邪去则神自安。因脑窍闭阻治宜祛邪开窍醒脑，酌情采用清热涤痰、芳香辟秽、活血利水之法，以使邪去窍开。因实邪阻遏，脑脉受损者，应酌情采用活血化瘀、涤痰通络、消症化积之法，以祛邪养脑。因脑髓亏损者，治宜补精益髓，以使髓海充足，脑健神灵。因气、血、精、液不足者、宜培元益脑，若虚极欲脱者还应酌情采用益气、养血、回阳、救阴等固脱之法，以培元益脑固脱。同时也认识到“痰瘀”贯穿于脑病病理过程始终，治疗脑病当出痰瘀论治这一本质，也总结出了临床诸多脑病离不开“痰瘀”为患的十大常见证型，我们也通过临床和实验研究验证了“脑泰通”方是从痰瘀论治脑病基本方，因此，可以“脑泰通”方为基础方进行随证加减治疗。如何加减分述如下：
1.肝热血瘀证
痰火瘀热、上扰清窍者，症见急躁狂乱，骂詈叫号，伤人毁物不避亲疏；或语言错乱，哭笑无常；或神昏谵语，或肢体强痉拘急，喉间痰鸣，舌质红紫，舌苔黄腻或黄厚而干，或舌下散布瘀丝、瘀点，脉滑数或弦滑。本证常见于顽固性失眠、头痛、狂病、眩晕、中风，以及现代医学之癫痫、精神分裂症、狂躁抑郁症、急性脑血管病等多种疾病。酌情加用羚羊角、水牛角、礞石、牡丹皮、天竺黄、胆南星、决明子、川芎、赤芍、山楂、郁金等品。
2.气虚血瘀证
气虚血瘀兼挟痰浊交阻脑络者，症见半身不遂，神疲乏力，口眼斜，口角流涎，言语不利，肢体重滞肿胀；或下肢痿废，或偏身麻木，舌淡紫苔白腻，舌下散布瘀丝、瘀点，脉滑重按无力。本证常见于缺血性中风、中风后遗症、脑外伤综合征等多种疾病。当酌情加用黄茋、党参、白术、桃仁、川芎、赤芍、山楂、红花等品。
3.痰瘀阻窍证
气滞血瘀、津聚成痰、阻闭神明者，症见精神抑郁，表情淡漠，寡言少语，或疑虑重重，语无伦次，或喃喃自语，喜怒无常，甚则忿不欲生，不思饮食，胸胁闷窒，面色滞暗或青紫，咳痰白黏而量多；或咽中如有物梗阻，吞之不下，咳之不出，舌紫暗苔白腻，舌下可见瘀丝、瘀斑，脉弦滑。本证常见于癫病、郁证以及现代医学之癔症、神经衰弱、更年期精神病及反应性精神病等。酌情加用柴胡、香附、郁金、桃仁、红花、川芎、赤芍、山楂、胆南星等品。
4.肝热痰瘀证
肝热血瘀痰浊滞留脑络者，症见头晕目眩，急躁易怒，头痛如蒙似箍，胸胁胀满，肢体麻木，或一过性偏瘫、视物黑矇，语言謇涩，大便秘结或排便不爽，舌质紫暗苔厚腻，舌下脉络粗曲发紫，散布瘀点、瘀丝，脉弦滑或弦硬。本证常见于眩晕、头痛、中风先兆证以及现代医学之高血压、高脂血症、高黏血症、腔隙性脑梗死等多种疾病。酌情加用钩藤、决明子、川芎、赤芍、山楂、龙胆草、栀子、胆南星、天竹黄、夏枯草等品。
5.痰热腑实证
痰瘀滞闭脑络，兼胃肠腑实粪毒上扰清窍者，症见半身不遂，躁扰不宁，舌强语或失语，口舌斜，偏身麻木，口黏痰多，口气秽浊，腹胀便秘，舌暗红苔黄腻，脉弦滑。本证常见于中风、狂病、眩晕以及现代医学的急性脑血管病、高血压、精神分裂症等多种疾病。酌情加用全瓜蒌、胆南星、决明子、生大黄（后下）、芒硝（冲服）、桃仁、红花、天竺黄、郁金等。
6.颅脑水瘀证
血闭脑窍、水津外渗、聚而不散者，症见神志恍惚，或昏馈不语，痰涎壅盛，言语错乱；或神志呆滞迟钝，失眠健忘；或头痛如锥刺，日久不愈；或半身不遂，肢体麻木，重滞肿胀。小儿可见头颅膨大畸形、囟张不合、头面青筋暴露等症，舌质暗红或青紫，或舌体胖大边有齿印等，脉象弦滑或硬，或沉细而涩。本证常见于中风、中风后遗症、顽固性头痛、解颅以及现代医学的急性脑血管病、高颅压综合征、脑积水、脑外伤综合征等多种疾病。酌情选用麝香（或用白芷、冰片、细辛代）、川芎、赤芍、桃仁、红花、益母草、川牛膝、泽泻、猪苓、桂枝等品。
7.痰瘀毒邪交滞脑络证
本证常见于脑瘤患者，症见头痛剧烈，如劈如箍，痛处固定不移，或头皮抽掣麻木，甚则神昏谵妄，或呕吐痰涎，抽搐震颤，或躁扰不宁，唇舌紫暗，或舌质淡紫，舌体胖大，苔白腻，舌下散布瘀斑、瘀点，脉滑或弦滑，或细涩。本证常见于顽痰瘀毒交阻颅脑之脑瘤病证。酌情选用胆南星、蜈蚣、僵蚕、川芎、三棱、莪术、海藻、全蝎、麝香、半枝莲、土茯苓、青礞石、郁金等品。
8.脑阳郁遏证
痰浊瘀血阻滞脑络，脑阴脑阳平衡失调。阳气郁遏不得外展而致严重恶寒等症。症见精神萎靡，彻骨寒冷，虽值暑季也着冬装。面色灰滞或青紫，唇舌紫暗，苔白腻，舌下散布瘀丝、瘀点，脉沉涩或沉伏。本证相当于现代医学所称的自主神经功能紊乱症、脑梗死（脑腔梗）等具有上述表现的病症。酌情加用附片、桂枝、细辛、白芷、鹿角胶、淫羊藿、仙茅等品。
9.肾虚血瘀证
肾为一身元阴元阳之根，先、后天各种原因可引起肾的阴阳精血不足。如因肾阳不足，则鼓动无力血脉瘀滞；如因肾阴不足，则阴虚火旺、火灼营阴、阴血枯耗、黏滞不畅，使脑脉痹阻，加之肾精不足、髓海不充，则清窍失濡、脑神失养、肢体失用。症见音喑失语，半身不遂，腰膝酸软，心悸少寐，口干心烦，耳鸣、耳聋，或夜尿频数，阳痿不举，头晕，健忘，舌质红或暗红，脉沉细，等等。病机为肾精不足，血亏液乏，血脉不利为瘀。治法采用补肾益精，活血化瘀。酌情加二仙（淫羊藿、仙茅）、知母、黄柏、地黄、炮附子、红景天、土茯苓、鹿衔草、桑寄生、肉苁蓉等。
10.脾虚痰瘀证
各种原因引起脾胃运化功能失调、气血生化不足、痰饮水湿停滞、清阳不升、浊阳不降、脑神失养、脑络干涸、脑脉滞涩，症见面色萎黄、四肢乏力、头脑空痛、头昏头木、失眠多梦、郁郁寡欢、咳嗽多痰、气短神疲、胸脘痞闷或胀痛、腹胀腹痛纳差、大便稀溏或黏滞不爽、小便清长等。治当健脾益气、活血化痰，可加用补中益气汤，酌情加入木香、砂仁、土茯苓、红景天、灵芝、甘松、干姜、吴茱萸、白芥子等。
学生丙：李老师讲了这么多以脑为中心的新理论，是否在这个框架下结合痰瘀理论可以创立中医学新的理论模式，为诊治疾病开辟新途径？
李老师：目前，我们正在通过大量临床实践进行这方面的探索，如在痰瘀证型研究方面我们除上面所谈到的十个证型外，还设立如下几种证型：痰瘀滞心证、痰瘀毒邪交滞心络证、痰瘀滞肝证、痰瘀毒邪交滞肝络证、痰瘀滞脑证、痰瘀毒邪交滞脑络证、痰瘀滞肺证、痰瘀毒邪交滞肺络证、痰瘀滞肾证、痰瘀毒邪交滞肾络证、痰瘀滞脾证、痰瘀毒邪交滞脾胃证等等。我们认为五脏六腑皆可有痰瘀交阻的病理现象存在，痰瘀贯于诸多疑难病病机过程的始终，使探索用一方统领从痰瘀论治诸多病证成为可能，如前面我们讲的以“脑泰通”加减统治诸多脑病，以桃红四物汤加减成如下诸方治疗多种病证疗效确切。①柴葛桃红四物汤：颈椎病——舒筋通络，活血止痛；②丹栀桃红四物汤：肝热血瘀证——清肝活血；③三黄桃红四物汤：清热解毒，活血化瘀；④二陈桃红四物汤：痰瘀交结——涤痰化瘀；⑤二仙桃红四物汤：肾虚血瘀证——益肾活血；⑥蒲百桃红四物汤：胃腑瘀热证——清胃活血；⑦参茋桃红四物汤：气虚血瘀——益气活血；⑧保和桃红四物汤：消食活血——积食日久，胃腑血瘀；⑨二至桃红四物汤：滋肾活血——肾虚血滞、血瘀；⑩香枳桃红四物汤：理气活血；○11桑杏桃红四物汤：清肺活血——肺热血瘀。这种探索可为疑难病诊治开辟新途径。让我们携起手来共同努力，勤于实践，勇于探索，刻苦创新，开辟中医学研究新天地，谱写中医学理论新篇章。