二、辨证论治

李老师：病毒性心肌炎是感染性心肌疾病中最重要的一种，目前认为其病因病机可能是病毒直接侵犯心肌，导致心肌细胞溶解、间质水肿、单核细胞浸润等。对于此病，西医尚无特异的有效治疗药物，一般采用对症处理，中医学根据其临床症状，将其归属于“胸痹”“心悸”范畴，认为其病因属正气内虚，外邪入侵，以致心气阴两虚、气血运行不畅，而出现心悸、胸闷、胸痛、气短乏力，脉细弱或结代，属气阴两虚、气血郁滞之证。因此，临证中宜采用益气养阴、活血祛瘀之法。该例患者以“心慌、胸闷、气短、乏力1年余”之主诉入院，根据病史及临床表现中医辨证当属气阴两虚、心热血瘀证，治疗当用五参安心汤加减化裁。处方：西洋参10 g（另煎），丹参15 g，玄参10 g，苦参10 g，沙参12 g，麦冬10 g，炙甘草10 g，炒酸枣仁30 g，生山楂15 g，桂枝6 g，瓜蒌10 g，薤白10 g，三七粉3 g（冲服），鹿衔草10 g。方中用西洋参、苦参、沙参、玄参、麦冬益气清热养阴，丹参、三七、山楂活血化瘀，瓜蒌、薤白开胸散结，鹿衔草补肾活血，诸药合用，共奏益气养阴、清热化瘀之效。

该患者治疗1个月后查心电图示期前收缩消失，疗效满意。

学生甲：我们知道国医大师张学文教授曾创立“四参安心汤”治疗病毒性心肌炎，在改善临床症状、体征、纠正异常心电图、降低心肌酶等方面疗效确切，能够充分体现中医特色。请问老师您现在所说的“五参安心汤”和“四参安心汤”在方药组成和适应证上有何不同？该例患者有气阴两伤的表现，能否应用古方“生脉散”治疗？

李老师：病毒性心肌炎后期，毒热已减，余热未净，而气阴两虚、血脉不畅症状突出。四参养心汤兼顾益气养阴、清热活血，能改善微循环及营养心肌细胞，且方中加入苦参能有效扭转心律失常。五参安心汤的组成比四参安心汤多一味中药沙参，清热养阴之力加强，与方中玄参、苦参相配祛除余热、相得益彰。因此，五心安神汤可补益心气、活血养阴，主治病毒性心肌炎所致的心动不安、胸闷心慌、疲乏无力、头昏自汗或有轻度浮肿、舌质红少苔、脉虚大而数或有结代。古方“生脉散”载于《医学启源》，由人参、麦门冬、五味子组成。主治：①温热、暑热，耗气伤阴证。症见汗多神疲，体倦乏力，气短懒言，咽干口渴，舌干红少苔，脉虚数。②久咳伤肺，气阴两虚证。症见干咳少痰，短气自汗，口干舌燥，脉虚细。该方虽有很好的补益气阴作用，然缺少散余热、化瘀等作用，因而不完全对证。对于心肌炎的治疗还应注意：在心肌炎早期风热、疫毒之邪外侵，热毒炽盛，症见咽痛、咳嗽、发热、心悸、胸闷痛、便干尿赤、舌质红、舌苔黄、脉数或结代，应重用清热解毒之品，酌情加入金银花、连翘、黄芩、蒲公英、大青叶、板蓝根、黄柏、紫花地丁、鱼腥草、野菊花、茵陈、贯仲、大黄、穿心莲、虎杖、重楼、射干等药，以祛邪为主；对于风湿性心肌炎者应重在清热祛除风湿，酌情加入现代药理学研究具有抗链球菌作用的清热解毒中药，如四季青、金银花、黄连、虎杖、鱼腥草、野菊花等，及抗风湿中药如鹿衔草、姜黄等，不可单用此方。该例患者用药时加入三七与丹参、山楂合用，增强活血止痛之力；加入瓜蒌、薤白宽胸理气、化痰散结，在益气养阴、清除余热之时又不忘痰瘀同治。