先安未受邪之地

学生甲：李老师常谈起在诊治疾病过程中要注意“先安未受邪之地”。我查了一下“先安未受邪之地”一语，出于叶天士《外感温热篇》。原文曰：“若斑出热不解者，胃津亡也……或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。”那么，“先安未受邪之地”，其对指导临床又有何重要意义？

李老师：此语是叶氏对胃热迫营发斑兼肾水素亏之证而论的，但通过大量临床实践证明，“先安未受邪之地”对诊治各类瘟病及多种疑难病症也有颇深的指导意义。“先安未受邪之地”，引申其义，包含有“未病防病”“已病防传”两方面内容。未病防病是“治未病”的防治原则，早在《内经》就提出了。这一原则充分体现了“防”重于“治”的辨证关系，千百年来，一直为人们所重视。叶氏此语，即是贯彻《内经》这一原则，对防治外感温热病具有重大意义。“先安未受邪之地”，对未病来说，就是要防患于未然。除应积极锻炼身体、起居饮食有节等外，还应重视“虚邪贼风，避之有时”的预防措施。已病防传指在既患温病之后，“先安未受邪之地”，就是要阻断病邪传变之路。

学生乙：李老师您谈到要阻断病邪传变之路，那如何才能达到这样的目的呢？

李老师：首先要深究“未受邪之地”之虚实，以及所患温病的病变规律，方可再议“阻断”之方法及时机。“未受邪之地”即是指罹患温病后温邪即将传入而尚未被侵犯之部位。由于各人的体质因素以及兼挟的病邪不同，可呈现出各种不同的生理病理状态。故欲“先安未受邪之地”，必须先辨析此“地”的虚实寒热等不同情况，然后方可有的放矢地选用“先安”的治法和用药。例如温邪尚在卫分，素体阳旺者，法宜治卫兼清气，以防温邪合内热而传向气分；若病家胃肠原有积滞，温邪有入腑内结之势，法宜治卫兼通下，防止温邪内结伤阴；若患者肾水素亏，则治卫应兼养阴，以防温邪乘虚内陷。如“其人素有瘀伤宿血在胸膈者”，无论邪在卫气还是在营，处方皆当“加入散血之品，如琥珀、丹参、桃仁、牡丹皮等。瘀血与热为伍，阻遏正气，遂变如狂发狂之证”（叶天士语）。如“平素心虚有痰”者，无论温邪在卫、气、营、血哪一病位，治法必须兼养心化痰。否则，“外热一陷，里络就闭”，将引起邪闭心包重证。“先安未受邪之地”，还须掌握各种温病的传变规律，因温病包括多种四时外感热病，一般虽都循卫、气、营、血传变，但由于温邪致病除与体质等素因有关外，各种温邪还具有各自的特性，所以各种温病的传变规律不尽一致。有的传变较速，有的传变较慢，有的顺传，有的病初即呈逆传。故必须掌握各种温病传变规律，方可针对其特性而“先安未受邪之地”。尤其是对传变迅速的疾病（如流脑、乙脑、出血热等），应及早给“未受邪之地”以药力保护而达到“先安”。如已故严苍山老中医提出的“在卫应兼清气，在气须顾凉血”，亦即药先于证而治，挫减温邪的前驱，从而截断病机，使其向痊愈的方向发展。这比待具证毕现之后再议清气或凉血，就高明得多了。临床实践证明，应用此等治法，对提高疗效、缩短病程、减少病死率是有积极意义的。上海市传染病院根据暑温（乙脑）的传变规律，及早投以清热解毒、清营凉血之剂，使邪不内传，或虽已内传亦有所制约，从而收到较好疗效。四川江津地区人民医院在暑温早期即用清热解毒、醒脑开窍的抗热牛黄散，收到降温和神清较快之效。武汉市传染病院对暑温的三种证型（卫气型、气营型、营血型）在辨证论治的基础上，均加息风、豁痰、醒脑之品，似有防止温邪内陷营血，防止痉厥等证候发生的作用。这种药先于证的治法，并非盲目用药，而是有其内在根据可寻的。其根据除在于牢牢掌握传变规律以预测其即将出现之证外，还可通过现代的微观检查手段来补充传统的“四诊”方法之不足。如上述上海市传染病院治暑温，根据血液流变学所见，及早投予清热解毒、清营凉血之剂，取得较高的疗效，即是一例。温热病邪多系亢盛阳邪，“不操胃津，必耗肾液”，故在治疗中，除应考虑上述因素外，还应处处注意养阴扶正，以存津液为要务。吴鞠通说：“太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝加元参主之”“加元参者，取其壮水制火，预防咽痛失血等证也”。这就是“上焦受病先安未受邪之下焦”以壮水制火。对这段话的含义，前贤多有详论，这里不再解释。

学生甲：您讲到这儿，我想起我们诊治许多疾病也都遵循叶氏“先安未受邪之地”，重视“未病先防、既病防变”的法则。如李老师在防治糖尿病及其并发症方面，常常把握早预防、早诊断、早治疗原则，治疗重在防进展、防演变、防事件（肾病、脑卒中、心肌梗死等各种并发症），且常发挥中医优势，抓住其病机在肺、胃、脾、肾阴伤的基础上，病理过程呈现气滞、血瘀、痰凝的格局，从痰瘀论治效果显著；在防治中风方面重视中风先兆的防治工作，降低了中风的发生率；古人所谓“见肝之病知先传脾，当先实脾”也是叶氏“先安未受邪之地”学说的体现；高血压防治中保护靶器官不受损害，可控制危险因素，减少心、脑、肾疾病的发生率和死亡率；早期使用白虎汤加味治疗流行性出血热，可以缩短病程，减轻低血压休克期和少尿期症状或越过此两期；在针对癌前病变进行治疗可以防止癌症的发生；脑出血时为防止应激性溃疡的发生，不论是否有呕血或黑便，治疗时常加用激素及胃黏膜保护剂加以处理；还有用甘露醇对急性颅内血肿患者的术前治疗；用抗癫痫药物预防颅脑损伤后的抽搐；等等，都是“先安未受之地”学说的体现。看来对每一种病我们如果能熟知其发生、发展规律，有效地阻断其发展过程的某一环节对治疗疾病一定会大有益处。

李老师：你对“先安未受邪之地”的理解比较到位，但对“先安”还要有更深刻的认识。对上述“治温病应处处注意养阴扶正、以存津液为要务”这几句话，这里必须要有一个补充说明，那就是：治温病，要注意存津液，但单靠存津液不能却病，却病还需要靠祛邪。所以治温病，祛邪是第一要务，养阴扶正是协助祛邪。此外，须注意下列几个问题：①“先安”勿闭门留寇。“先安未受邪之地”要有的放矢，尤其要谨防“安”之不慎所造成的闭门留寇之弊。如风温初起邪在卫分，一般体质者，就不一定非要“在卫应兼清气”不可，只宜“在卫汗之可也，到气才可清气”，即使是平素阳旺之躯，在卫应兼清气者，也不可过用寒凉之品，否则易成凉遏冰伏，不利卫分之邪的外解，对肾水素亏者，在卫应兼养阴，养阴宜取甘寒清淡，勿用咸寒滋腻，以防阴柔恋邪而延长病程。若风温病邪传至气分，亦要视其未受邪之地的营、血分情况如何，然后再决定怎样“安”之，并非任何病都要“在气须顾凉血”。由于风温病的病变规律与春温、暑温有所不同，证候表现也别具特征，又若其人素无瘀伤宿血病史，治之清气，就不一定要兼用凉血散血之品。正如叶氏指出：“上焦气热烁津，急用凉隔散，散其无形之热……慎勿用血药，以滋腻难散”。②“先安”勿开门揖盗。上面谈了“先安”不慎可以导致闭门留寇。现在要谈“先安”不慎，也可造成开门揖盗、引邪深入。仍以风温卫分证为例，若病家胃肠挟有积滞，理应兼以通下，此“通下”系指兼用消导缓下之品，若浪用大剂苦寒攻下，将戕伐脾胃，耗损正气，以致正不胜邪，温邪内陷，造成变证。至于那些致病暴戾、传变迅速的一类温病，如暑温，以及病变以脾胃（肠）为中心的湿温病，早期即采用通腑法，乃是针对“已受邪之地”而设的祛邪措施。此二者所采用通下法的目的不同，不可混为一谈。另外，若治素体阳虚暴感温病者，理应在卫须兼顾阳气，但由于补阳之品易助温邪化火，故对阳虚不甚者，可先辛凉透解，然后再议调补，就是肾阳虚馁较甚者，须辛凉温补同进，其补阳之品亦不可过量，免致抱薪救火之弊。这些都是临床中应引起注意的问题。

学生乙：我们已知道诸多脑病乃至诸多疑难病病理过程中常离不开“痰瘀交结”这一病理格局。“痰”“瘀”既可能是病理产物，也可能是致病因素，因而“从痰瘀论治”也可以说是消除致病因素的一种方法，同时也可以说是“先安未受邪之地”的一种措施。可见，从痰瘀论治，采用“活血化痰”治疗诸多脑病乃至诸多疑难病症的方法也是“先安未受邪之地”的具体体现。