病证结合话诊疗
李老师：病证结合是目前提高中医诊治疗效的一条有效途径。陈可冀院士曾指出，西医辨病与中医辨证相结合的临床诊疗模式是当今世界的诊疗大趋势，体现了中医经典理论与经验的传承以及东西方医学科学与文化的优势互补，同时有利于中医学的国际交流。今天我们每一个中医人都肩负着传承发展创新中医学术的伟大使命，以现代疾病分类作为参照系的病证结合思维对于中医药现代化具有重要价值。临床如何病证结合，提高中医诊疗效果？就此问题请大家展开讨论。
学生甲：要谈如何病证结合的问题，我们首先得弄清“病”“证”的概念。在《中医基础理论》教材中对“病”“症”“证”及辨证与辨病的概念有过详细描述：“病”即疾病，是致病邪气作用于人体，人体正气与之抗争而引起的机体阴阳失调、脏腑功能损伤、生理功能失常或心理活动障碍的一个完整生命过程（重点在全过程）；“症”即症状和体征的总称，是疾病过程中表现出的个别、孤立的现象，可以是患者异常的主观感觉或行为表现，也可以是医生检查患者时发现的异常征象（是病和证的基本要素）；“证”即证候，是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，一般由一组相对固定的有内在联系的、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成（重点在现阶段）。病、证、症三者既有区别又有联系。病与证，虽然都是对疾病本质的认识，但病的重点是全过程，而证的重点在现阶段。症状和体征是病和证的基本要素，疾病和证候都由症状和体征构成。有内在联系的症状和体征组合在一起即构成证候，反映疾病某一阶段或某一类型的病变本质；各阶段或类型的证候贯串并叠合起来，便是疾病的全过程。辨证与辨病都是认识疾病的思维过程。辨证是对证候的辨析，以确定证候为目的；辨病是对疾病的辨析，以确定疾病的诊断为目的。辨明疾病的病因、病位、病性、病势，即辨明疾病从发展到转归的总体病机。传统意义上的病证结合是指中医的病与中医的证相结合，病证之间存在“异病同证”和“同病异证”的关系，因此，临床上有“异病同治”和“同病异治”之分。目前，中医临床与研究中常用的病证结合模式为西医诊断的病与中医诊断的证相结合。这是因为西医相对中医对疾病的认识和诊断更清楚更细微更明确，能从病因、病理形态和病理生理基础方面对疾病有更深层更微观的把握，诊断上更容易形成共识。中医的证是对疾病某一阶段反应状态的宏观病理性概括，将西医微观观察方法与中医宏观、整体、动态观察方法结合，可相辅相成，取长补短，增强诊断的深度和广度，治疗起来更能精准把握，提高疗效。
学生乙：我查了一下相关资料。徐大椿《医学源流论·病症不同论》说“凡病之总者谓之病，而叫病必有数症……如疟，病也；往来寒热、呕吐、畏风、口苦是症也，合之而成为疟”；《医学源流论·知病必先知症论》说“凡一病必有数症，有病同症异者，有症同病异者，有症与病相因者，有症与病不相因者，盖合之则曰病，分之则曰症，同此一症因不同用药亦异，变化无穷，当每症究其缘由，详其情况，辨其异同，审其真伪然后详求其治法”。“病”是生理上或心理上发生的不正常的状态。中西医皆用，但意义不同。中医的“病”多以主要症状、主要病因命名，如咳嗽、哮证、喘证、眩晕、暑湿、痰饮等，须通过四诊八纲等进行综合分析归纳，即“辨证”，而后才能立法、用药，也就是“施治”。因此，在中医的治疗过程中，对“证”的辨别是最重要的。而西医的“病”则包括致病原因、病变部位、病理机制等较精确的概括，据此制订针对性的治疗措施，故西医重视疾病的诊断；“症”即症状。指机体因发生疾病而表现出来的表面的、外在的异常状态，包括患者所说的不适，如头痛、咳嗽、恶心、呕吐等，它是医生进行深入诊查的依据，中西医通用。“证”是中医专用名词“证候”的简称，是疾病发展阶段中的病因（六淫外感、七情内伤或饮食劳倦）、病位（卫气营血、脏腑经络）、病性（寒、热、虚、实）、邪正斗争强弱等方面情况的病理概括，也是对与其相适应的疾病本身所反映的各种症状的概括。它是中医立法处方的依据，也是中医理论的精髓。它与疾病所反映的个别的、表面的、外在现象“症状”的概念不能混为一谈。总之，辨病是对疾病自身发生、发展演变全过程规律性把握，辨证是对疾病在不同阶段、不同个体、在不同环境下出现不同表现形式时病机的认识，只有充分将二者有机结合，才能全面把握疾病本质，提高疗效。但在临床诊疗过程中具体如何将西医的病与中医的证结合起来，我心里还是没谱，还请李老师赐教。
李老师：两位同学对“病”“症”“证”的概念及辨病与辨证的认识比较到位。西医诊疗以“病”为主，中医诊疗以“证”为要。其各有千秋，也各有利弊。若将二者有机结合，即将病证结合进行诊疗，疗效必定提高。病证结合话诊疗，并非是将西医诊断的“病”与中医辨出的“证”，生搬硬套以固定模式进行所谓的低层次的“中西医结合”，那样只能混淆视听，中西药混用，将中西医两套不同诊疗理论体系简单叠加，往往难免令人误入歧途。2014年我曾诊治一中年女性患者，48岁，某中学教师。尿潴留2个月叠经中西医诊疗无效。经西京医院、交大一附院诊为“神经源性膀胱”，拟手术造瘘姑息治疗。因患者惧怕造瘘，又转中医治疗，诸中医念其病前曾服泻药治疗“习惯性便秘”，辨证为“中气不足，膀胱气化失司”，予补中益气汤化裁施治，故重用黄茋，从30 g、50 g、80 g至100 g仍欠效。后经我详问病史，乃知其病前单位组织职工体检，其妇科B超检查时憋尿过甚遂发此症。诊见其舌下瘀丝、瘀点（++），思考其憋尿过甚，膀胱逼尿肌纤维受损，毛细血管破损，神经纤维亦必因缺血缺氧损伤，难怪西医诊为“神经源性膀胱”。鉴于此分析，实为膀胱血瘀为患，遂予“少腹逐瘀汤”化裁，先予5剂试治，3剂后即可少量自行排尿，效不更法，经调理月余痊愈。
学生甲：该例患者在开始治疗时，诸中医辨证为“中气不足，膀胱气化失司”，予补中益气汤化裁施治罔效。说明以前辨证有误，造成辨证失误的原因可能是医生没有去广泛搜集病历资料从而按传统中医四诊合参进行认真辨证，没有去核实患者到底有没有中气不足的症状及舌脉表现，而只是简单地从患者曾服用泻药就草率的辨为“中气不足”之证而加以误治。因此，我个人认为病证结合诊治疾病，中医辨证必须准确无误才行，要达到这一点，医生必须仔细询问病史，借助西医先进诊疗设备，全面把握疾病发生、发展、转归和预后的整个过程，搞清病理生理机制，力争从西医方面对疾病做出准确诊断，并坚持运用中医理论和思维方式，衷中参西，重新认识其病因病机及其不同阶段的证情特点，力求做到诊断治疗上更深层次病与证准确无误的结合。
学生乙：李老师治疗这例尿潴留患者效果很好，将西医辨病与中医辨证相结合，且中医辨证准确性高。回顾李老师诊治该例患者全过程，能详查病史，抓住尿潴留患者病理过程中出现膀胱逼尿肌受损，毛细血管破损出血成瘀这一中心环节，肯定了西医诊断为“神经源性膀胱”的合理性，进而结合舌下有瘀丝、瘀点找到与传统中医血瘀证的对应关系，按病证结合诊为“神经源性膀胱（膀胱血瘀证）”已成必然。因此，我们在诊疗过程中要详察病史，从现代医学角度全面系统把握疾病病理过程，抓住疾病病理过程的本质和中心环节，寻找其与传统中医“证”之间的对应关系，使西医辨病与中医辨证能有机结合起来。
李老师：两位同学分析的都有道理，传统中医诊断以“望、闻、问、切”四诊手段收集“症状和体征”，再经辨证思维辨出所属何“证”，继予辨证施（论）治。然而受历史条件所限，中医四诊方法及手段有粗略之嫌，如何将现代检测检验指标纳入中医四诊范畴，给其赋予中医理论的新概念，拓展中医四诊视野，这也是搞好病证结合、提高中医疗效的重要途径。我在临床中遇到诸多“甲减”（甲状腺功能减退症）病患，发现其检测的“甲功七项”指标，除T3（三碘甲腺原氨酸）、T4（甲状腺素）、FT3、FT4下降外，TSH增高并伴TPO-Ab（甲状腺过氧化物酶抗体）、TG-Ab（甲状腺球蛋白抗体）显著增高。患者表现有情绪低落、全身拘紧肿胀，畏寒怕冷，血脂增高，甚或伴心包积液、肝肾损害等并发症。此病早期多有“亚甲炎”病史，致甲状腺损伤继发导致“甲减”，西医用“优甲乐”治疗仅是补充疗法，缺啥补啥，对两种增高的抗体尚乏药可医，故甲状腺的功能并未修复，难怪让其终生服药。我将其两种增高的抗体仍视为“浊毒”，因浊毒滞络，耗气蚀阳，故现脾肾阳虚，痰浊水瘀交结为患。治疗常以二仙二陈桃红四物汤加土茯苓30～50 g，皂角刺10～15 g，蒲公英30 g，炙百部10 g，鹿角霜10 g（冲服），以温肾健脾，涤浊解毒，活血通络为治，经治此类病证150余例，获取良效。
学生甲：李老师所说的将现代检测检验指标纳入中医四诊范畴，给其赋予中医理论的新概念，拓展中医四诊视野，应该就是目前中医学术界常提的“中医微观辨证”。回想李老师2015年曾成功诊治一“干燥综合征”病例。女性患者，50岁，因眼干畏光，口舌干燥半年，被西京医院、西安第四医院、西安第五医院确诊为“干燥综合征”，用西药激素等治疗欠效。又转诸多中医治疗，皆念其口眼干燥且伴神疲乏力，大便稀溏，脉沉细，遂辨证为“气阴两虚”为患，投大剂量气阴双补之剂仍乏显效。李老师视其检验指标血沉增快，IgG（免疫球蛋白G）指标及类风湿抗体指标均显著增高，考虑这些抗体可视为血中浊毒，浊毒壅滞脉络，耗气蚀血，而致气阴两虚之外候。故中西合参，辨证为“浊毒滞络，气阴两虚”为患。处方予土茯苓40 g、土鳖虫10 g、水蛭6 g等以涤浊通络治本，加生脉散以气阴双补治标。先给12剂试治，复诊时诸症锐减，已可少量分泌唾液、泪液。复查血沉指标已正常，IgG指标显著降低。效不更法，依上方随证稍事加减变化，调理2个月余临床告愈。这例患者也是李老师利用现代检测检验指标结合中医理论进行微观辨证的典范。
学生乙：利用现代检测检验指标结合中医理论进行微观辨证其实质就是探究西医实验室检查指标与中医证候之间的相关性，进行中西医辨证与辨病深层次的结合，以指导选方用药提高临床疗效。李老师诊治心脑血管病，常将中医四诊内容与西医生化指标、心电图、影像学方面结合起来全面考虑，将高血脂、高血糖、高尿酸等归于中医“痰”的范畴，将高黏血等归于“瘀”的范畴，从痰瘀入手可解决好多疾病无证可辨之难。李老师诊治胃病，常将胃镜作为望诊的延伸，对萎缩性胃炎、糜烂性胃炎从疮疡痈疽治疗，根据胃黏膜的色泽不同，以辨明疮疡痈疽的寒热虚实及病理过程中痰瘀的程度等，酌情选用仙方活命饮、蒲百桃红四物汤、二陈桃红四物汤、失笑散、阳和汤、内补黄茋汤等治疗取得明显疗效。
李老师：目前西医诊断疾病，充分利用各种理化检测手段力争确诊出“病”，然后再对“症”下药，有其现代科技的独到优势。然而中医的独特诊法也有其潜在的优势，若能将二者灵活地结合运用，取长补短，对临床诊疗会大有裨益。2015年10月初，我上专家门诊时，受陕西中医药大学第二附属医院心病科邀请会诊一胸痹（冠心病）患者。患者女性，62岁，以胸闷气短、心前区疼痛5年加重半个月为主诉，按“冠心病、不稳定型心绞痛”收住院。西医用“扩张冠状动脉”等常规治疗，且加“丹参滴丸”含服，胸痛不减反而增剧；又因其入院2周未解大便（曾先后邀消化科会诊，2次灌肠仍未排大便），遂邀中医会诊。诊见神疲乏力，面色苍滞无华，胸闷气短，心慌心悸，心痛频作，脘腹胀痛，干呕纳差，大便半个月未行，唇舌紫暗，苔白厚腻，舌下瘀丝、瘀点（++），脉沉细滑，耳穴“心、胃、小肠”区压痛（++）。鉴于时值深秋之季，追问患者此次病情加重前，是否进食时令水果柿子。患者乃告病重前确大量进食未熟透涩柿及红薯。脉症相参，断为涩柿壅结胃肠，阻遏中焦气机，血脉瘀滞益甚，故心痛频作，大便难解。治宜心胃同治，选平胃散合瓜蒌薤白半夏汤及失笑散化裁，酌加乌药、川芎、石菖蒲，以消积通滞，舒心通络。先予五剂试治。复诊时自诉，上方服用三剂后，即泻下胶块状粪球二十几粒，心腹疼痛锐减。五剂服完，复如常人一般。诊见面色已现红润，精气神转佳，面露喜色，舌苔已转薄白，再予上方稍加香砂、党参十剂以善后。（注：此案西医辄用丹参滴丸治胸痹，殊不知其中冰片及丹参皆为寒凉之品，对寒凉涩柿积滞者更致凉遏冰伏，故心腹疼痛益甚！）
学生甲：上述病例李老师采用耳穴诊法查出“心、胃、小肠”区压痛（++），经详细询问病史并结合症状及舌脉情况，中医辨证为“涩柿壅结胃肠，心脉瘀滞”，西医诊病当有“肠梗阻”病症存在迹象。该病例诊疗过程提示我们要辨对中医证、诊准西医病，应在详细了解病史的前提下，除借助各种理化检测手段外，必要时还得用到中医特殊诊法如耳诊、面诊、手诊、足诊等来发挥优势，以达到病证结合诊治的最佳疗效。
学生乙：该例患者西医治疗时除“扩张冠状动脉”外，所加用的丹参滴丸，也只是对中医胸痹治疗的生搬硬套，根本没顾及中医所辨之胸痹为寒邪所伤引起，加入丹参滴丸无疑是雪上加霜。因此，在治疗上西医治病与中医辨证施治也应注意更深层次的结合，对在西医思维模式下经现代药理研究已证实能治西医“病”的中药，我们还必须摸清其所具有的“四气五味、升降浮沉”等属性，看是否与中医所辨之证的治疗相适应。同时，在用中药对“证”治疗时，还要考虑到西医所诊之“病”的特殊性，酌情加用现代药理研究对该病具有明显治疗作用的药物以提高疗效。如李老师在治疗冠心病心律失常时，常将冠心病患者的发病季节、体质状况、所处环境、冠心病不同阶段特点，综合考虑进行辨证用药，并在此基础上根据证情特点加用现代药理研究具有抗心律失常的中药如甘松、姜黄、苦参、黄连等，每获良效。李老师在治疗胃病时，根据现代医学对胃病的认识，在传统中医辨证的基础上酌情加用现代药理研究具有抗幽门螺杆菌的中药如蒲公英、百部等，及具有抑制胃酸分泌的中药如刺猬皮、吴茱萸、海螵蛸、瓦楞子、五倍子等常可显著提高疗效。
李老师：西医诊断注重“病”的确诊，然而在西医大医院科室功能划分越来越细，将人体人为地条块分割，当然这有助于对某一系统疾病的深入认识，但难免有时只见树木不见森林，造成误诊或漏诊。2015年我诊治了一名32岁男性患者，血压增高达200/150 mmHg半年余，伴头痛头晕、面红目赤，在西安诸家大医院诊为重度高血压（危象），用四联降压药仍欠效，转诸多中医辨证为“肝阳上亢”，多用“天麻钩藤饮”亦乏功。问诊得知其从事IT（信息技术）行业日久伏案，触压双耳穴“颈椎区”压痛（++），遂让其拍颈椎DR（数字X线摄影）五位片，片示颈椎曲度反曲，C2～C3呈双突征（双边征），考虑系颈椎小关节功能紊乱，牵拉压迫交感神经节导致血压升高，遂按颈源性高血压论治。颈椎病在X线片上显示是椎体病变，实际是颈项肌日久劳损牵拉失衡导致的继发病变，应称其为“颈肌椎病”更切合临床实际。故此病患乃由颈项筋瘀阻，督脉阳气郁遏上冲于脑所致。鉴于此分析，让患者行我自创的“托腮抬头锻炼法”，再予自拟清脑通络汤（决明子、丹参、川芎、山楂、水蛭、野菊花、钩藤）化裁，以舒筋通络、清脑活血。一周后血压恢复正常（服中药后自行停服所用降压药）。嘱其坚持颈椎锻炼法，一年后随访血压无反弹。
学生甲：上述案例使我更加明白要将中、西医很好地结合在一起，必须借鉴中医和西医之长处，在临床实践中诊查疾病一定要广开思路、全盘考虑，尽量想到可能诱发病症的方方面面，不能片面考虑，遗漏问题关键环节，造成对西医病的误诊及对中医证的误辨。
学生乙：在临床工作中，我们好多医生在进行病证结合时总是机械的生搬硬套，没有从病理生理学层面更深入寻找病与证之间的关系，正如上述病例中的诸多医生见到西医诊断为“高血压”马上想到的是中医的“肝阳上亢”证，妄投以“天麻钩藤饮”，而没有借助现代高科技手段，认真检查，全面分析，因而造成误诊和误辨，延误患者的诊治。
李老师：西医诊疗以诊“病”为主，中医诊疗以辨“证”为要。然而，限于医者的学术水平及目前的科技手段，有些病已可确认，却无相应的特效治法；有些病痛查无实据，令人无症可辨。对此，中西医从业者，皆有露怯之同感。不过医者在此时，能融会贯通病证的中西医病理生理、病因病机，择善而从，或有立解倒悬之生机。2013年8月中旬，吾在校医院上专家门诊时，有一中年女性患者在候诊时，突发剧烈胸痛，凄惨号叫，双手抓胸，痛不可忍，大汗淋漓。见此情景，我即带领侍诊学生组织抢救。第一印象，疑似心肌梗死，急问其陪同家属（丈夫）简要病史，答其近2年有类似频发病况，在咸阳市中心医院按“冠心病、心绞痛”住院三次而欠著效转来求诊。急予吸氧，测血压：150/94 mmHg，呼吸急促，双肺听诊清晰，心率104次/分，律齐。急查心电图示：窦性心动过速，V5导联ST段稍下降，余（-）。又急用探棒按压耳穴示“食道、贲门、胃”区压痛明显，尤以贲门区压痛反应强烈。即用探棒反复按压上述三穴区，约2分钟后胸痛锐减，神情平复，持续按压约5分钟，胸痛消失，患者破涕为笑。自诉晨起为从兴平市来咸阳就诊，未进早餐，途中仅干食了七八颗新疆大枣充饥，遂发此症。据此疑诊病患乃贲门炎致食管痉挛所为，患者平素喜食辛辣，拟辨为胃腑瘀热证，遂处芩连二陈汤合失笑散，加蒲公英、炙百部、延胡索等，以清热和胃、通络止痛为治。先予6剂试治，并嘱近日查胃镜以确诊。一周后复诊，诉胸痛未发，胃镜示：糜烂性胃炎伴返流性食管炎，Hp（幽门螺杆菌）（+++）。继予上方加土茯苓30 g、细辛4 g以清解瘀热浊毒、通络生肌止痛为治。此后据脉症稍事依法化裁，经治2个月后复查胃镜示：浅表性胃炎，食管光滑，Hp（-）。遂予香砂养胃丸善后。2015年9月随访病无复发。此案胃病当心病医，在其平素并无胃脘发痛，发病以胸骨后剧痛骤发为特点。故临证思路要广，不要为表象所迷蒙，中西并举，以解倒悬。
学生甲：在临床中，有些病已可确认，却无相应的特效治法；对此情况我们应认真研究该病病理过程不同阶段不同层次的病理特点，抓住病机关键进行分段分层辨证论治。记得李老师2012年3月曾治过一例王姓70岁女性口腔溃疡患者。患者主诉7年前出现口腔疡，起初曾用中成药“黄连上清丸”，疮面愈合后又复发，再用“黄连上清丸”无效，7年间多方就医，但仍反复频繁发作，疼痛不适，难以愈合，纳差，夜休欠佳，小便正常，大便稀溏，有“结肠炎”多年一直未愈。查：舌边可见约黄豆大小溃疡，唇舌暗，苔薄白，舌下脉络青紫（++），脉沉涩。李老师诊断为：口腔溃疡（脾虚血滞），治以健脾生肌，活血消肿为法，方予：灵芝12 g，党参12 g，云苓15 g，葛根15 g，甘松15 g，五味子12 g，川芎12 g，当归20 g，桃仁12 g，白术15 g，赤、白芍各12 g，白芷8 g，薏苡仁30 g，炙甘草10 g，12剂痊愈，至今已二年未再复发。该例患者首次出现口腔疡时用中成药“黄连上清丸”疮面愈合，后口腔溃疡多次复发后用“黄连上清丸”无效，说明患者口腔溃疡初起当为心火上炎，用“黄连上清丸”是对证的；后溃疡反复发作，又有“结肠炎”存在，加之舌脉情况，辨为脾气亏虚、血脉瘀滞，用药后效佳，且未再复发，说明辨证准确。同一个病，在不同的发展阶段病机不同，因而辨证用药也就不同。又如许多传染病从现代医学方面讲多为病毒感染性疾病，目前针对病毒感染的治疗尚缺乏特效药物，但多年来广大医务工作者借鉴了中医温病学宝贵经验，将该类疾病分层分阶段按中医卫气营血辨证，并受叶天士“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的思想启迪，在治疗该类疾病方面已取得显著成效。因此，在诊疗过程中，详察病情，搞清疾病的主要病机、表现证型及证间关系、证的转归及预后，搞清同病异证间的差异，将病理过程与证有机结合，无疑是研究辨病与辨证相结合的良好思路与方法。
学生乙：“无症可辨”应该指无症状可辨而言，而并非无证候可辨。中医传统的辨证是基于望、闻、问、切采集疾病信息的宏观辨证。临床上好多患者常因其体质的特异性，而表现出对痛苦的不敏感，或因神经系统功能障碍使感觉迟钝等症状以“无症”形式存在，或在病情初期无典型症状，或是有症状而被患者忽视，或经治疗后症状消失仅存在检验指标异常。如癌症早期患者往往无明显不适，早期动脉硬化患者无任何不适感，高血压无头痛、眩晕，肾炎没有水肿，糖尿病没有“三多一少”症状，等。这类患者往往并不具备典型症状与体征，这些通过传统的望、闻、问、切很难采集到疾病信息，只是在体检时仅有检验指标异常才被发现，并从西医方面可明确对病的诊断，但按传统中医宏观辨证常会出现“无症可辨”。解决“无症可辨”的方法当注重中医证候与理化指标关联性的研究，完善微观辨证，丰富中医四诊内涵。解决的具体步骤通常是首先按理化指标异常摸清病变的部位，看属何组织、器官、系统的问题，对病做出诊断。然后，全面把握疾病发生、发展演变过程及其规律性，抓住核心病机所在，按疾病有症状时的情况，结合病史、体质、发病节气等情况，注重察舌按脉，酌情选择中医脏腑辨证、六经辨证、八纲辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等方法，找出病与中医证的对应关系，辨明证候加以施治。
李老师：两位同学谈得都很好。随着科技的进步和发展，实验室检查与影像学检查对疾病诊断日趋重要，将理化检查指标与传统中医理论相结合，西医诊断辅助中医进行微观辨证，成为处理“无症可辨”的重要手段。中西医结合是一个长期复杂的系统工程，故在现阶段，宜将病证结合作为一个“抓手”，逐一病种探析中医证候的不同特质表现，将中西医的生理病理、病因病机重新进行有机的内在深层次探析，深化中医的病机认识，并制订出相应的诊疗方案，充分发挥中医药的潜在优势。这是提高中医诊疗效果的有效途径，并将推动中西医结合在理论研究上的创新与突破。