二、辨证论治
李老师：该患者于夜间静息时发病，发病前无心脏病病史、无心脏手术史。根据患者临床表现，结合头颅MRI表现，西医应考虑为脑血栓形成。患者突然出现左侧肢体活动不遂，但意识清醒，中医属于中风·中经络之证。患者年已六旬，年老体衰，阴精暗耗，日久则肝肾阴虚、肝阳偏亢，致使阴虚阳亢，气血上逆，上蒙神窍，突发本病；患者年事已高，气血不足，气虚则无力鼓动血行，且卫表羸弱，风邪乘虚而入中，气血痹阻；脾失健运，聚湿成痰；痰瘀内阻则致脉络不利，故见左侧肢体活动不遂。综上所述，此病机为肾虚风动、肝强胃弱、痰瘀阻络，治疗上应以抑肝平木、益肾固本、化瘀通络为法。故以天麻、僵蚕、钩藤、菊花、石决明平肝息风潜阳，三七粉、丹参、地龙、川牛膝活血化瘀、引血下行；贝母、竹茹、陈皮、石菖蒲化痰通络开窍，诸药合用，共成平肝潜阳、涤痰化瘀之剂。
（一）证候辨证
学生甲：脑血栓形成是在脑动脉血管壁病变的基础上发生血流缓慢、血液成分改变或血液黏稠度增高等改变，导致动脉管腔狭窄甚至闭塞，引起的大脑相应部位缺血性病变。本病发生、进展迅速，大致等同于祖国医学所讲的中风。而中风之病，病位有深浅之殊，又有经络脏腑之异。在临床诊治过程中，如何正确认识中风？
李老师：中风之为病，起病急剧，变化迅速，犹如“暴风之疾迅，矢石之中的”，与善行而数变的风邪特性相似，故而谓之中风。通过对中风先兆症的预防可减少中风的发作，减轻中风的严重程度。中风与现代医学的急性脑血管疾病（脑血管意外）大体相同。在患者症状出现时尽早做头颅CT检查明确出血性中风与缺血性中风极为重要。本病临床表现复杂，有中脏腑、中经络之异；但根据其病理基础及临床表现之不同，又有阴阳、气血、虚实之分。
1.络破血溢证（出血性中风）
发病突然，常继发于剧烈情绪波动或激烈活动后。表现为剧烈头痛、恶心、呕吐、项强、肢体偏瘫及麻木、失语、口眼斜、烦躁不安，重则神志不清、痉挛。临床可辨为阳闭、阴闭、脱候。
2.脑脉瘀阻证（缺血性中风）
发病大多缓慢，无明显头痛。表现为眩晕、肌肤麻木不仁、舌强、言语不利、肢体偏瘫、口眼斜，重则神昏不清，舌红尖赤、舌下瘀斑、苔多黄腻。可辨为风痰血瘀证、阴虚风动证、气弱血瘀证、肝阳暴亢证等。尚有中风后遗之症，中风日久，病位深入，则脑失所用，经络阻滞，经久未通，药难达所，多有邪气残留，加之病久正虚，难以平复残邪，则留有后遗之症，多表现为半身不遂。总之，凡临床见突然昏仆、半身不遂、口眼斜、言语艰涩，或伴眩晕、偏身麻木者，结合现代医学影像检查即可确诊本病。中医之人，不应摒弃西医之术，当心怀仁慈，体恤病患，广习医术，汲取各家之长，融会贯通，为我所用。
学生乙：中风临床表现多端，证候庞杂，痰瘀在本病的发病中有很大作用，应当如何理解痰瘀与各个证候之间的联系？
李老师：中风的辨证论治在古代医学的基础上，加之现代医家的探索，有了较大进展，提出了一些新的、好的证候分类，但意见仍不完全统一。各路医家或以气虚血瘀论，或以肾虚髓亏论，或以肾虚痰浊论，但总不离“虚、痰、瘀”。我认为气血逆乱、痰瘀阻络为本病发病的关键。而本病的发生无非责之于两个方面：虚与实，即本虚标实。虚者多为肝肾不足，气血不充，气虚无力推动血行，血流缓慢则为瘀；气虚统血无权，则血溢脉外而为瘀；肝肾不足，精血不充，血少则迟滞不畅而为瘀；久食肥甘，脾失健运，聚湿成痰，痰湿内生，痰滞脉络，终致痰瘀交滞，或痰瘀内停，日久生热，内热动风，燔灼津血，津血暗耗，或肝阳上亢，生风化火而瘀。诸因并存，致使脏腑功能失调，气机升降逆乱，痰瘀阻滞脑络，则发为中风。脑络瘀阻，脑失气、血、津、液之濡养，从而导致缺血性中风；甚者，络损血溢脉外，则为出血性中风。因此，痰瘀始终贯穿于中风各个证候的始终。
（二）病机辨治
学生丙：请李老师讲解一下中风各个阶段如何辨治。
李老师：中风的发展过程可概括为四期：中风先兆期、急性发作期、恢复期、后遗症期。各期发展过程中都离不开痰瘀交结这一病机特点。治疗要在“脑当为脏论”指导下，坚持从痰瘀论治，“见痰及瘀，见瘀及痰，痰瘀同治，双管齐下”。临床在病变各个时期根据病机不同可按如下证型辨治。
1.肝热血瘀证
本证常见于中风先兆期或是中风早期，由于肝经郁热，失于疏泄，脉络瘀阻；或肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，化热灼津伤血为瘀；进一步发展，血气不能上通于脑，脑窍不通、清阳不展而形成肝热血瘀之证，症见头痛、眩晕或目胀面赤、心烦躁急、肢体麻木，或短暂性语言謇涩或一过性肢瘫无力，大便秘结，或排便不爽，舌质红暗，或舌下散布瘀丝、瘀点，脉象弦滑或细涩，或弦硬。治当清肝活血通络。方用清脑通络汤：决明子30 g，川芎10 g，丹参15 g，地龙10 g，水蛭6 g，赤芍12 g，天麻10 g，生山楂15 g，磁石30 g（先煎），菊花12 g，川牛膝30 g，葛根15 g，大便干结可加大黄5 g。用菊花、葛根、决明子、地龙、水蛭、川芎、赤芍、丹参、天麻、磁石、山楂、川牛膝等，大便干结可加大黄。
2.痰瘀阻窍证
本证常见于中风急性期的闭证。各种因素引起人体气、血、津、液代谢失常，气滞血瘀，津聚成痰，痰浊瘀邪闭阻脑窍，使神明失主、肢体失用、九窍失司，临床表现为突然昏仆，神志不清，肢体偏瘫，喉中痰鸣，语言不利或失语或瞳神变化，或饮水发呛，或目偏不瞬，或共济失调，脉弦滑或弦硬，舌体胖大或偏，舌质暗，或有瘀点、瘀丝为特征的一类病证。治当涤痰开窍，活血化瘀。方用陕西中医学院院内制剂“蒲金丹”（石菖蒲、郁金、丹参等）针剂，配合“清开灵”滴注，收效甚佳。
3.痰热腑实证
本证常见于中风急性期。由于痰瘀热邪，阻滞中焦，腑气不通，清阳不升，浊阴不降，脑脉痹阻，清窍蒙闭发为痰热腑实之中风者，症见神志昏蒙，偏身不遂，舌强语謇，口舌斜，面红气粗，痰声辘辘，呕恶便闭，舌质红，苔黄腻或黑，脉弦滑。治当通腑化痰、活血醒脑。方用三化汤加减，用生大黄、芒硝、丹参、石菖蒲、川牛膝、瓜蒌、胆南星、决明子等；或星蒌承气汤合脑泰通汤加减。
4.颅脑水瘀证
本证常见于中风急性期、恢复期及后遗症期。各种原因导致阴阳失调，气血逆乱，脏腑功能受损，气、血、津、液运行障碍，损伤脑脉脑络。病理过程中出现痰饮、瘀血、痰瘀交阻，水瘀互结的格局，使瘀血与水湿痰浊互阻于脑络，清窍被扰，脑脉受损，脑髓失养，神机失用而发为中风。临床表现为神志恍惚，或昏馈不语，痰涎壅盛，言语错乱；或神志呆滞迟钝，失眠健忘；或头痛如锥刺，日久不愈；或半身不遂，肢体麻木，重滞肿胀。舌质暗红或青紫、或舌体胖大边有齿印等，脉象弦滑或硬，或沉细而涩。早期治法当醒脑通窍，活血利水。方用脑窍通汤，用丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍、川牛膝、益母草、茯苓、血琥珀、麝香（冲服）等。病久正气亏虚者，当活血利水，兼以益气，宜通窍活血汤合补阳还五汤加减，可加乌梢蛇、僵蚕、全蝎、水蛭等虫类入络剔邪之品。
5.气虚血瘀证
本证多见于中风初期、缺血性中风发作期及中风恢复期和后遗症期。症见半身不遂，或肢体麻木，神疲乏力，口眼斜，口角流涎，语言不利，或下肢痿废，或偏身麻木，面色
白，舌淡暗、苔白或白腻，脉细涩，或舌下脉络迂曲，脉滑重按无力或细涩。病机属于气虚血瘀，治疗采用益气活血法，“通脉舒络液”针剂（黄茋、丹参、川芎、赤芍等）用作静脉点滴并加辨证口服汤药，也可用中药汤剂补阳还五汤加减。
6.肾虚血瘀证
本证多见于中风各期，尤其在中风后遗症期最为常见。肾为一身元阴元阳之根，先、后天各种原因会引起肾的阴阳精血不足。如因肾阳不足，则鼓动无力血脉瘀滞；如因肾阴不足，则阴虚火旺、火灼营阴、阴血枯耗、黏滞不畅，使脑脉痹阻，加之肾精不足、髓海不充，则清窍失濡、脑神失养、肢体失用。症见音喑失语，半身不遂，腰膝酸软，心悸少寐，口干心烦，耳鸣、耳聋，或夜尿频数，阳痿不举，头晕，健忘，舌质红或暗红，脉沉细，等等。病机为肾精不足，血亏液乏，血脉不利为瘀。治法采用补肾益精，活血化瘀。常用地黄饮子去桂、附，加丹参、鹿衔草、桑寄生、川牛膝、肉苁蓉、桃仁、红花等，或佐黄茋以益气活血、水蛭以祛瘀生新。
7.脑阳郁遏证
本证多见于中风先兆期、恢复期及后遗症期。中风证由于痰浊瘀血交滞脑络，阳气郁遏不得外展而致的严重恶寒等症，相当于现代医学所称的自主神经功能紊乱症、脑梗死（脑腔梗）等。症见精神萎靡，彻骨寒冷，虽值暑季也着冬装。面色灰滞或青紫，唇舌紫暗，苔白腻，舌下散布瘀丝、瘀点，脉沉涩或沉伏。治以温经活血，化痰通络。方用脑泰通颗粒或通窍活血汤合二陈汤，加附片、桂枝、鹿角胶、淫羊藿、仙茅、细辛、白芷等品。
8.痰瘀交结证
本证常见于中风各期。由于痰浊、瘀血贯穿于脑病病理过程的始终，成为诸多脑病发生、发展过程中的一个重要病机阶段，中风也不例外，在中风的不同病理阶段都有痰瘀的存在。痰瘀最基本的临床表现是舌紫暗，或舌体胖大边有齿痕，苔白腻或白滑，舌下可见瘀丝、瘀斑，脉弦滑。治当理气活血、开郁化痰，可在中风不同阶段酌情用脑泰通汤加减，方药组成为丹参、陈皮、半夏、水蛭、地龙、枳实、竹茹、石菖蒲、蝉蜕、茯苓、桔梗、冰片等。