八、脑积水
李军教授随张学文教授侍诊多年，对张大师提出的颅脑水瘀证病机理论及在理论指导下的用药经验颇有体会。
1.颅脑水瘀证的概念
颅脑水瘀证，是指以颅脑瘀血与水湿痰浊互阻脑窍为主要病机，以神明失主、肢体失用、七窍失司为主要表现的一类脑病，多具有病程较长、病情复杂、症状表现多端且一般疗法难以奏效之特点，可见于中风、解颅（脑积水）、老年性痴呆、脑瘤、脑外伤综合征等多种病变过程之中。
2.病因病机
颅脑水瘀证成因颇为复杂，常见者有肾精不足、元气不充、清窍失养，加之肝失疏泄、气机逆乱，或兼脾失运化、水湿内停，致气滞、血瘀、水停而成；或源于跌打外伤，颅脑受损，气血凝滞而成水瘀互见之证。其病机总属气血流通不畅，以致脑脉瘀阻，或络破血溢，最终导致瘀血内留，水津外渗，水瘀互结于颅内，脑窍闭塞，脑神失养，神机不运而变证丛生。《素问·调经论》曰“孙络水溢，则经有留血”，《血证论》更为深刻地认识到“水为先天阳气所化之阴液，血为后天胃气所化之阴汁”，生理上二者“相济相养”“相倚而行”，病理上“病血者，未尝不病水；病水者，亦未尝不病血也”“血积既久，其水乃成”。故水瘀互结乃为导致诸多脑病之病机关键所在。
3.证候表现
颅脑水瘀为患，常表现为如下三类。
（1）神明失主
神明失主表现为头胀头痛，痰涎壅盛，眩晕呕吐，神志恍惚，健忘失眠，甚或神志不清，表情呆滞，反应迟钝。或发为癫痫，抽搐阵作；或见傻哭傻笑，失认失算，行为怪异；或见语言颠倒，词不达意；等等。
（2）肢体失用
肢体失明表现为肢体麻木肿胀、重滞无力，筋惕肉
，或手足颤摇不已，或肢体偏废失用，甚或半身不遂。
（3）七窍失司
七窍失可表现为语言謇涩，甚或失语，舌根强硬，饮水呛咳，口角流涎，目多流泪，鼻多流涕，目光呆滞，视物昏花或视歧，口眼斜，耳鸣耳聋，亦可见二便失禁，自遗不晓。
此外，在幼儿由于水饮内停，脑窍不通，还可见头颅膨大畸形，颅囟增宽，头面青筋暴露，双目下视，叩头犹有破壶之声等。
颅脑水瘀证多舌质红暗，或淡紫、青紫；舌体有瘀点、瘀斑，或舌体胖大有齿印；舌下脉络粗张屈曲，色紫暗；舌苔水滑或苔腻。其脉象常见弦滑、弦硬或沉细涩等。
4.辨证论治
脑窍贵在清灵通利，故治则为醒脑通窍，活血利水。在颅脑水瘀证治中，纯化瘀则水不去，单利水则瘀不散，唯有化瘀利水同施，才是正治。
治疗颅脑水瘀诸病证的基本方——通窍活血利水方：丹参15～30 g，川芎10～12 g，赤芍10～12 g，桃仁10～15 g，红花10～15 g，益母草15～30 g，川牛膝10～15 g，茯苓15～24 g，麝香0.1～0.2 g（冲服）。麝香也可用白芷10～12 g，冰片0.10～0.15 g（冲服）代替之。水煎服，每日1剂，早晚分服。
此方在通窍活血汤基础上加入丹参以增强活血化瘀之功，加茯苓、益母草以利水化浊，加川牛膝以补益肝肾、活血利水，且引水引血下行。诸药借麝香辛香走窜之力，共奏醒脑通窍、活血利水、升清降浊之功。
临证应用时，可根据病情，灵活化裁。对于出血性中风急性期伴有脑水肿者，宜将麝香易为石菖蒲10～12 g，以防麝香辛香走窜迫血太过，再加三七粉3～4 g（冲服），紫草30 g，茜草30 g，水蛭6～9 g以行血止血、祛瘀生新；兼阴亏者加白茅根30～50g防止利水伤阴；痰涎壅盛甚者加竹沥水20～40 ml，胆南星10～12 g，天竺黄10～15 g涤痰；血压增高且见躁扰不安、面色红赤者，加灵磁石30～40 g（先煎），钩藤10～15 g（后下），天麻10～15 g，或羚羊角6～9 g（另煎兑服），以平肝潜阳；脑水肿严重者，加大益母草、茯苓、川牛膝用量，以增强活血利水之功效。
对于缺血性中风，无论是急性期或康复期均可用基本方稍事加减。若脉象滑缓无力者是兼有气虚血弱之象，宜加黄茋20～40 g，鸡血藤15～30 g，地龙10～12 g，以益气养血通络。对于中风后遗症伴有脑萎缩、脑积水或老年性痴呆者，因其水瘀互阻脑窍日久，致使脑髓不足，宜酌加益肾填精补髓之品，如鹿角胶6～9 g（烊化），桑寄生15～30 g，山萸肉10～15 g，鹿衔草10～30 g等。
对于小儿先天性解颅（脑积水），因其多系先天禀赋不足、水瘀互阻脑窍发病，原方宜加鹿角胶6～10 g（烊化），桂枝6～10 g，石菖蒲6～15 g，琥珀2 g（冲服），淡黄酒30～50 ml为引，以增强化瘀利水、通阳开窍之效。
对于颅脑外伤所致的颅内血肿或继发性颅内高压症，以及脑外伤所致脑积水者，原方宜加三七粉3～4 g（冲服），水蛭粉0.5～1.0 g（冲服），苏木10～12 g，炮山甲6～10 g（冲服），以增强活血化瘀之效。此外，对于顽固性头痛、癫痫、脑肿瘤等病症均可以此方随证加僵蚕、全蝎、蜈蚣等虫类药物祛风化痰、散结止痛，常能取得较好效果。