二、辨证论治
学生甲：腰痛是指腰部一侧或两侧部疼痛而言，是临床常见的一种症状。可见于许多疾病，如泌尿生殖系疾患、脊柱或脊髓病变、腰部肌肉风湿及劳损、局部外伤以及许多内科疾病如结核、高血压等均可引起腰痛。
（一）辨证
李老师：对于腰痛的患者，我们在临床上一定要抓住如下要点进行辨证：
1.辨虚实
凡腰痛骤发、痛处拒按，多属实证；慢性久病、反复发作、隐痛绵绵、痛处喜按，多属虚证；由风、寒、湿、热、瘀血引起者，多属实；肾精亏虚者，多属虚。
2.辨寒热
腰痛伴寒冷感者，多属寒；腰痛伴有灼热感者，多属热。
3.审证求因
如腰部剧痛、活动受限、局部皮肤青紫，多属扭挫伤；若腰痛，按之则感舒适，多属风湿病；若劳累之后腰痛加重，多属腰肌劳损。若呈剧痛者，多以瘀血为主，常见于外伤、脱位、腰脊损伤、椎间盘脱出、骨质增生、泌尿系结石等；若呈钝痛者，多属瘀血兼肾亏，常见于泌尿系感染、慢性肾炎、前列腺炎、腰部风湿、功能性子宫出血等；若为腰酸困痛者，多以肾亏为主，常见于神经衰弱、结核、高血压、遗精、多发性神经炎、慢性姿势性劳损等；若感冷困痛者，常见于全身衰弱、久病之后、阳痿、遗精、遗尿症、慢性肾炎、哮喘、功能性子宫出血、不孕不育症等。
上述病例患者产后腰痛绵绵9年余，综观舌脉及症状表现，为肾精亏虚，尤以肾阳虚为主，同时有血瘀表现。辨证当为肾虚血瘀证。方用二仙地黄汤（六味地黄汤加仙茅、淫羊藿而成）温补肾阳，加川芎、延胡索理气活血止痛，红景天、续断益肾活血，续断配仙茅、淫羊藿温肾祛寒除湿，加入细辛、白芷能引药达病所增强散寒止痛之力；诸药合用，并凑补肾壮阳、活血止痛、祛寒除湿之功，如此则腰痛可除。
（二）分型论治
学生乙：腰痛在实际中应如何分型论治？
李老师：在实际中我们常将腰痛分为如下证型来治疗。
1.风湿腰痛
主证：腰部疼痛，走窜不定，牵引腿足，活动不利，天气阴变则疼痛加重，脉浮弦，苔薄白。
治法：祛风湿，止腰痛。
方药：独活寄生汤加减。独活12 g，桑寄18 g，秦艽9 g，防风6 g，细辛3 g，川芎6 g，当归9 g，白芍9 g，茯苓9 g，牛膝9 g，杜仲12 g，桂心3 g，甘草3 g，水煎服。方中独活、细辛、防风、秦艽、茯苓、桂心祛风散寒利湿，当归、川芎、白芍活血止痛，桑寄生、牛膝、杜仲补肾强腰，甘草和中。全方具有祛风除湿、补益肝肾、邪正兼顾的特点，对于肌肉风湿、风湿性关节炎、坐骨神经痛等所引起之腰痛，有良好补益镇痛作用。
加减：对病久正虚者，可加黄茋、续断等。
2.寒湿腰痛
主证：腰部冷痛，身体沉重，转侧不利，得暖则适，遇阴而寒冷则疼痛加重，脉沉缓，苔白腻。
治法：散寒除湿，通络止痛。
方药：肾着汤加味。茯苓15 g，白术9 g，甘草6 g，干姜9 g，独活12 g，苍术9 g，木瓜12 g，附子6 g，续断12 g，狗脊12 g，水煎服。方中干姜、附子辛热以散寒湿，茯苓、苍术、白术、甘草和中燥湿，独活祛风散湿，木瓜、续断、狗脊强腰除湿通络，共奏散寒利湿、温经通络之效。
加减：痛引腿足，加牛膝、五加皮。兼有风邪者，加防风、秦艽。
3.湿热腰痛
主证：腰髋疼痛，痛处伴有热感，口苦，烦热，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数。
治法：清热利湿。
方药：四炒丸加味。苍术9 g，黄柏9 g，牛膝9 g，薏苡仁24 g，防己9 g，萆薢12 g，木瓜12 g，续断12 g，水煎服。方中苍术、黄柏、薏苡仁化湿清热，防己、萆薢、木瓜利湿通络，牛膝、续断活血强腰。诸药合用，功能清热利湿，对于湿热客于经络所致之腰痛，颇具效用。
加减：小便灼热感明显者，加猪苓、泽泻、车前子等。
4.瘀血腰痛
主证：腰痛剧烈，如刺如折，痛有定处，痛处拒按，轻者俯仰不便，重者不能转侧，脉细涩，舌质紫暗或有瘀斑。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：身痛逐瘀汤加减。当归12 g，川芎9 g，桃仁9 g，红花6 g，羌活6 g，没药6 g，牛膝12 g，香附9 g，五灵脂6 g，水煎服。方中当归、桃仁、红花、五灵脂、没药活血化瘀以止痛，香附、羌活、川芎、牛膝理气通络以止痛，合而使瘀去气行而痛止。
加减：如为外伤所致者，可加大黄、三七粉（吞服）。尿血者，加白茅根、牡丹皮、大蓟、小蓟。腰膝困痛者，加狗脊、杜仲等。
5.肾虚腰痛
主证：腰部酸痛，下肢软弱无力，遇劳尤甚，卧则减轻，或伴脑转耳鸣，遗精，带下多。偏阳虚者，小便清长，手足不温，舌淡，脉沉细。偏阴虚者，心烦失眠，口燥咽干，手足心热，舌红少苔，脉细数。
治法：补肾壮腰。
方药：①偏阳虚者，宜温补肾阳，用右归丸加减（熟地12 g，山药12 g，山萸肉12 g，枸杞子12 g，杜仲12 g，附子6 g，肉桂6 g，当归9 g，菟丝子12 g，水煎服），方中熟地、山药、山萸肉滋补肾精，枸杞子、菟丝子、杜仲补肾壮腰，附子、肉桂温补肾阳，当归养血活血，对于腰痛偏于肾阳虚者，具有滋养强壮缓痛的作用；②偏阴虚者，宜滋补肾阴，用左归丸加减（熟地12 g，山药12 g，山萸肉12 g，茯苓9 g，泽泻6 g，牡丹皮6 g，枸杞子12 g，龟板12 g，水煎服），方中熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、牡丹皮滋补肾阴，合枸杞子、龟板以增强滋阴强腰之作用。
加减：烦热、口干苦者，加知母、黄柏。若腰痛持续不已，而又无其他自觉症状者，可用青娥丸（杜仲、补骨脂、胡桃肉）治之。
6.督脉壅阻
主证：腰部疼痛，转侧俯仰不便，或向下肢放射，X线检查发现骨质增生或腰椎肥大，脉沉弱，尺脉尤甚，苔薄白。
治法：通督补肾，消瘀止痛。
方药：椎病活血汤加减。黄茋12 g，当归12 g，白芍12 g，川芎6 g，鸡血藤24 g，骨碎补12 g，山甲珠12 g，续断12 g，水煎服。方中黄茋、当归、白芍、川芎、鸡血藤益气活血，骨碎补壮腰补肾、消除骨赘，山甲珠散血通络，续断强筋壮腰。诸药合用，使血脉畅通、瘀阻消散，则痛自止。
加减：疼痛较甚者，加乳香、没药。