三、思辨解惑
李老师：本例为典型的高血压、高黏血症病例，中医辨证为肝阳上亢、痰瘀阻络，方选清脑通络汤化裁。这类患者重点在于涤痰活血，改善脑部供血供氧，则血压可自行下降。对于这样的久病顽疾患者应用皂角刺、胆南星方能有效。
学生甲：老师皂角刺、胆南星是如何发挥降血压作用的？
李老师：《本草崇原》云：皂角刺“去风化痰，败毒攻毒。定小儿惊风发搐，攻痘疮起发，化毒成浆”。现代药理研究认为皂角刺有明显的抗凝血作用和降血脂作用。《药品化义》：胆南星“主治一切中风、风痫、惊风、头风、眩晕、老年神呆、小儿发搐、产后怔忡”。现代药理研究胆南星具有抗惊厥、镇静、镇痛、祛痰、抗肿瘤、抗氧化等作用。根据我多年临床观察，治疗高血压，辨证的基础上加入以上两味药物疗效显著。
学生乙：通过对该例患者的探讨加深了我对李老师曾经治过的另一例高血压患者辨证施治的理解。患者姓王，男，47岁，咸阳南安村人，以头晕、头痛2年加重伴四肢麻木1周为主诉于2009年8月25日就诊。患者5年前体检时发现血压升高，但无其他症状，未予重视。近2年来患者出现头晕、头痛，测血压最高达160/100 mmHg，服“尼莫地平”“卡托普利”“复方降压片”血压控制不理想。近1周来患者觉头晕加重，四肢麻木，疑为中风前兆遂来就诊。测血压150/96 mmHg（晨起已自服尼莫地平20 mg）。症见：头晕、头痛、四肢麻木，形体肥胖、面色晦暗、舌质暗、舌下脉络稍迂曲、舌下有数个瘀血点、苔黄厚腻、脉沉弦滑。血流变示：高黏血症倾向。诊断：中风先兆。辨证：肝热痰阻血瘀。治则：清肝化痰活血。处方：天麻12 g，水牛角30 g（先煎），栀子12 g，野菊花15 g，葛根18 g，白芷8 g，姜半夏12 g，胆南星12 g，竹茹15 g，茯苓15 g，山楂18 g，川牛膝15 g，水蛭6 g，蝉蜕8 g，丹参15 g。以上方为基础方加减，共服36剂，患者头痛、头晕、四肢麻木基本消失。经随访近一年来血压保持在130/80 mmHg左右。因本例患者形体肥胖，加之平素嗜食油腻之品，久则导致痰浊内生，痰浊阻络，清阳不升，浊气不降，故头晕。久病致瘀，脉络不通，不通则痛，故而头痛。痰瘀内阻，脉络失养，故而四肢麻木。痰浊瘀血内蕴日久化热，则舌苔黄厚腻。根据患者舌苔黄厚腻，舌下数个瘀血点，可知患者痰瘀内热兼有，而以痰浊内热为重，故治疗重用清肝热之天麻、水牛角、栀子、野菊花及化痰之姜半夏、胆南星、竹茹、茯苓、山楂清热化痰兼以活血，使热清、痰消、瘀血祛、脉管通利而获良效。
李老师：你说的这例患者为中风先兆证，对其防治有重要意义。肝热血瘀是其发生的根本病机，治疗往往用天麻平肝潜阳，野菊花清热明目，水牛角加强清热之力。本方中应用的是生山楂，具有降脂活血作用。以上两例均辨证为肝热痰阻血瘀，反映了高黏血症导致高血压的病因病机为痰瘀交结，要注意在清肝涤痰活血中佐用白芷之妙：一则反佐栀子、野菊花之苦寒，二则引用其辛香走窜之性引药上行脑窍。同时要注意对“见痰及瘀”“见瘀及痰”学术观点的进一步阐发探讨，有助于对深化中医“痰瘀”理论的认识和在临床辨治时的应用。今后更应注意“痰瘀交结”证中“痰”与“瘀”的构成比及用药经验的总结研究。
学生甲：我这儿还有李老师曾治好的一例高血压患者的案例。患者王某某，男，70岁，2012年11月2日初诊。主诉：眩晕、头痛，发现血压增高3年余，头晕时视物旋转，如坐舟车，伴有搏动性头痛，持续不缓解，口气秽浊，大便干结，无恶心、呕吐及肢体无力等不适，纳食、夜休欠佳，二便尚可；每次发作时测血压均偏高，最高“170/100 mmHg”；既往有“高脂血症”病史4年，未治疗；查体：血压145/90 mmHg，老年男性，神志清，精神差，形体偏胖，言语清楚，应答切题，查体合作。双瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，无眼震。耳鼻通畅。咽部充血不明显，双扁桃体不大。颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率62次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，双下肢不肿。神经系统查体：颅神经（-），伸舌居中，双手握力可，双下肢肌力5级，肌张力可，腱反射对称，病理反射未引出。血脂示：总胆固醇9.2 mmol/L，甘油三酯5.4 mmol/L。中医诊断：眩晕。中医辨证：痰浊滞络，痰瘀交结。西医诊断：高血压2级（极高危）。治法：化痰降浊，活血通络。处方：决明子18 g，丹参15 g，姜半夏12 g，天麻18 g，葛根15 g，生山楂15 g，水蛭6 g，地龙8 g，郁金12 g，鹿衔草30 g，姜黄12 g，水煎服。另服脑泰通颗粒（2袋冲服，每日3次）。二诊：眩晕、头痛较前略改善，效不更方，加神曲30 g，10剂。三诊：诸症较前明显改善，大便通畅，舌暗苔白厚，脉弦。上方去地龙，加三棱10 g。经调治3个月余，上述临床症状基本消失，血压波动在（130～145）/（70～90）mmHg，血脂基本恢复正常，半年后随访无复发。这例患者除血压高外，血脂也非常高，李老师针对这例患者的情况，从本质上通过降血脂来治疗高血压，时刻不忘从痰瘀论治的原则，取得了很好的疗效。
李老师：该例患者有高血压病史4年，血脂总胆固醇9.2 mmol/L，甘油三酯5.4 mmol/L，非常之高，分析高血压是由于组织缺氧，降脂后血压自会下降，故以涤痰活血而收良效。全方特色在于水蛭、鹿衔草活血药物的应用。现代药理研究认为水蛭有明显的抗凝血作用，水蛭对实验性高脂血症的胆固醇和甘油三酯有明显降低作用。鹿衔草有扩张血管、降血压及强心抗心律失常作用。目前西医治疗高血压的六大类药物皆以舒张血管紧张度为目的。其实高血压属代谢紊乱综合征的一组症状，常伴发有高脂血症、糖尿病、脂肪肝、高黏血症（血流变异常增高）、高尿酸血症，故中医辨证以“肝热痰瘀交结证”论治，以清肝利胆、通腑化痰、活血化瘀、醒脑开窍为法治之，血脂得消，血糖得降，不唯降压而血压自平，且疗效持久，其常见的伴发病证也显著缓解或消除。以经验方清脑通络汤或脑泰通为基本方，酌情重用神曲30g降血脂、重用土茯苓20～60 g降低尿酸，酌情用鬼箭羽、黄连、荔枝核降血糖效果显著。临床需注意气滞、肝郁、寒凝、阳虚等多因素结合，随证加入疏肝理气、解郁、温阳等药物，方能提高疗效。同时注意痰瘀之间的构成比及证候表现的差异。
学生乙：我这儿还有一例李老师治过的糖尿病肾病患者，经治疗血糖下降后血压也随之下降。该患者姓张，男，59岁，2013年4月21日初诊，以“双下肢水肿2年余，伴腰背疼痛半年余”为主诉就诊。2年前患者劳累后出现双下肢水肿，双下肢乏力，纳差，在当地诊所进行治疗，具体用药不详，服药后症状有所减轻。此后上述症状反复发作，时轻时重，于晨起时、休息后减轻，下午及活动后加重。半年前出现腰背疼痛，症状逐渐加重。既往有糖尿病病史8年，服用“二甲双胍”，血糖控制不理想。有高血压病史6年，服用“复方降压片”，血压控制不理想。就诊时见双下肢水肿，伴腰背疼痛，乏力，纳差，夜休尚可，二便调。体格检查：血压170/100 mmHg，神清，精神差，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心律齐，心音可，杂音不著。腹部查体未见明显异常。双下肢中度凹陷性水肿，双上肢未见异常，唇舌紫暗，舌下脉络迂曲（++），脉沉滑。空腹血糖：9.34 mmol/L。尿蛋白（++）。中医诊断：水肿。中医辨证：肾虚血瘀。西医诊断：①糖尿病肾病；②高血压2级（极高危）。治法：补肾、活血、利水。处方：豨莶草30 g，丹参15 g，川牛膝15 g，琥珀6 g（冲服），淫羊藿15 g，川芎12 g，水蛭6 g，泽兰12 g，三七粉3 g（冲服），蝉蜕8 g，白芷8 g，陈皮10 g，茯苓20 g，鬼箭羽30 g，共6剂，水煎服，每日1剂，早晚各半分服。二诊：患者服用上方后无明显不适，自觉双下肢水肿较前减轻，仍腰背疼痛，乏力及饮食状况改善不著。查体：血压150/100 mmHg，除双下肢轻度凹陷性水肿外，余未发现明显阳性体征，唇舌紫暗，舌下脉络迂曲（++），脉沉滑。予前方基础上川牛膝增至18 g，加用仙茅15 g，处方6剂，并嘱患者避风寒，注意休息，勿过劳。三诊：患者诉双下肢水肿较前明显减轻，腰背疼痛较前减轻，仍觉乏力，食纳欠佳，余无明显不适。查体：血压150/95 mmHg，神清，精神差，心、肺、腹查体未见明显异常。双下肢轻度凹陷性水肿，唇舌暗，舌下脉络迂曲（+），脉沉滑。予上方基础上加山楂20 g、神曲30 g，以助脾胃运化，处方6剂。后患者多次来诊，继用原方加减化裁治之，患者自觉症状基本消失，双下肢水肿得到明显改善，测血压正常。复查空腹血糖：7.1 mmol/L。
李老师：《金匮要略》曰“血不利则为水”，糖尿病肾病阶段，亦会出现微循环障碍的病变。故以淫羊藿、山萸肉、仙茅补肾，以丹参、川牛膝、琥珀、水蛭、泽兰、鬼箭羽、三七粉活血；加陈皮化痰，《本草正义》：白芷“气味辛温，芳香特甚，最能燥湿”，豨莶草祛湿，茯苓健脾利湿，四药合用共祛痰湿以取“痰瘀同治，见瘀及痰”之意，同时，豨莶草有明显的降血压作用；蝉蜕有止痉之功，在此是从微观辨证立法，以缓解肾小球微血管的痉挛，改善肾小球微循环，保护肾组织细胞免受损害；水蛭破血逐瘀可改善肾脏基底膜通透性，修复其病损；纳差者，加焦山楂、神曲；鬼箭羽降血糖，长期运用上方加减，患者诸症减轻，血糖平稳，血压得降。传统中医理论强调治未病，从预防着手，故日常在饮食中酌情应用“药食兼用”的食材来调理身体实为重要和必要。黑木耳、山楂、苦瓜都有很好的降血脂作用，山楂还有消食、活血、降血压作用；海带中的优质蛋白质和不饱和脂肪酸，对心脏病、糖尿病、高血压有一定的防治作用；苦瓜具有很好的降血糖作用。