二、辨证论治

李老师：胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒、呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背、背痛彻心。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸说不清的不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛，常伴有心悸、气短、呼吸不畅，甚至喘促、惊恐不安、面色苍白、冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，亦可无明显诱因或安静时发病。某些疾病出现胸闷、气短、喘不得卧等症状，如慢性阻塞性肺炎、慢性胃炎等，亦可纳入中医胸痹的范畴。因此，上述病例诊断当为胸痹。本例患者胸痹日久，气虚则无以行血，使血行不畅，气血瘀滞，故见胸闷隐痛，反复发作；心脉失养故见心悸；气虚故见气短、神疲乏力；舌淡边有齿痕，舌下密布瘀点、瘀丝，苔白腻，脉沉缓滑均为气虚血瘀痰阻之征。治法：益气活血，涤痰通络。在治疗本证过程中，注重痰瘀同治，痰化瘀去则血脉通畅，补气之品方能发挥功效，否则血脉不通，愈补愈滞，迁延而成重证。处方如下：黄茋15 g，灵芝12 g，鹿角霜10 g（冲服），淫羊藿12 g，丹参15 g，川芎15 g，水蛭5 g，薤白12 g，白芷8 g，青皮15 g，焦山楂12 g。方中用黄茋、灵芝、鹿角霜益气温阳，丹参、川芎、水蛭活血化瘀，薤白、青皮、焦山楂化痰理气，标本同治，诸症得安。经治1个月后胸痛、胸闷症状基本消失，后继以上方随证加减治疗。3个月后三次复查心电图示心率保持在65次/分左右；心脏B超示左房不大，二尖瓣轻度反流。

学生甲：祖国医学认为胸痹的发生多与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年老体虚等因素有关。其病机有虚、实两个方面：实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，痹阻胸阳，阻滞心脉；虚为心脾肝肾亏虚，心脉失养。在本病形成和发展过程中，大多先实而后致虚，也有先虚而后致实者，但临床表现，多虚实夹杂，或以实为主，或以虚为主。关于胸痹的证候分类不一，高等中医药院校教材《中医内科学》分为七型：心血瘀阻、痰浊闭阻、寒凝心脉、气滞心胸、气阴两虚、心肾阴虚、心肾阳虚。《中药新药临床研究指导原则（试行）》一书则将冠心病心绞痛按中医辨证分为八型：心血瘀阻证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰阻心脉证、阴寒凝滞证、气阴两虚证、心肾阴虚证、阳气虚衰证。李老师对于胸痹的治疗，有什么独到的见解？

李老师：“心痛”病名最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二病方》。而“胸痹”病名最早见于《内经》，对本病的病因、一般症状及真心痛的表现均有记载。《素问·藏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《灵枢·厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》认为心痛是胸痹的表现，“胸痹缓急”，即心痛时发时缓为其特点，其病机以阳微阴弦为主，以辛温通阳或温补阳气为治疗大法，代表方剂如瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤及人参汤等。后世医家丰富了本病的治法，在诸痛门中用失笑散及大剂量红花、桃仁、降香，失笑散活血理气止痛治死血心痛。清代陈念祖《时方歌括》用丹参饮活血行气治疗心腹诸痛，清代王清任《医林改错》用血府逐瘀汤活血化瘀通络治胸痹心痛等，对本病均有较好疗效。目前临床常见的治法有以下六种。①益气活血法：基于众多医家对冠心病气虚血瘀基本病机的认识，此法已成为近年来研究的主要方向。药物多选用黄茋、党参、丹参、当归、三七等。②活血化瘀法：是以活血行血、破瘀化瘀的中药组成的单方或复方，治疗以血瘀为主的胸痹心痛。③化痰除浊法：多选用化痰理气药物，如瓜蒌、茯苓、白术、法半夏、陈皮等。④疏肝解郁法：多用疏肝理气养心药，如柴胡、香附、川芎、栀子、党参、五味子、麦冬等。⑤益气养阴法：本法是以健脾益气、生血养阴药物组成单方或复方，用于治疗气阴两虚为主的胸痹心痛。⑥宣痹通阳法：多用活血益气通阳药物，如全瓜蒌、薤白、桂枝、丹参、赤芍、川芎、三七粉等。但我认为临床还存在一种痰瘀交结证，其发病机制是气虚血瘀痰阻，它是各证型胸痹发生、发展过程中的一个重要病机阶段。治疗本型胸痹可以采用舒心通络汤为基本方，该方汲取了传统治疗胸痹证的名方“瓜蒌薤白半夏汤”忽略活血化瘀之弊训，并用“补阳还五汤”益气活血诸药以补缺，共达益气活血、化痰通络之目的，故能每获良效。方中生黄茋用量可达30～90 g，三七粉一般3 g分两次冲服。同时注意寒凝、阴虚、阳虚等因素的作用，适当加入疏肝理气药能提高疗效。且在治疗其他各种类型胸痹时，据实际情况加用益气通阳、涤痰活血兼治法，三管或四管齐下，方可取效。我曾经用该方治疗多例冠心病（伴有高脂血症、颈动脉内膜软斑形成等），效不更方坚持治疗3个月左右，后经冠脉造影、颈动脉B超、血脂生化检查等证实，疗效卓著。