三、思辨解惑
学生甲：亚急性甲状腺炎我们过去学过这个病，但时间长了印象已不太深了，请李老师给我们讲讲这个病吧。
李老师：亚急性甲状腺炎系由病毒或病毒产生变态反应引起的非化脓性甲状腺炎症，表现为腺体肿大、疼痛，又称DeQuervain甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎，在甲状腺炎中比较多见。因不同于病程较短的急性甲状腺炎，也不同于病程漫长的淋巴细胞性甲状腺炎，故称之为亚急性甲状腺炎。本病多见于中年妇女，发病有季节性，如夏季是其发病的高峰。本病病程长短不一，一般为2～3个月，可长达半年或更长，后多数自动缓解，无后遗症，但有复发倾向。起病时患者常有上呼吸道感染。典型者整个病期可分为早期伴甲状腺功能亢进症，中期伴甲状腺功能减退症以及恢复期三期。
学生乙：亚急性甲状腺炎早、中、晚期各有何症状表现？
李老师：早期起病多急骤，发热，伴以怕冷、寒战、疲乏无力和食欲不振。最为特征性的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重。甲状腺病变范围不一，可先从一叶开始，以后扩大或转移到另一叶，或始终限于一叶。病变腺体肿大，坚硬，压痛显著。病变广泛时，泡内甲状腺激素以及非激素碘化蛋白质一时性大量释放入血，因而除感染的一般表现外，尚可伴有甲状腺功能亢进的常见表现。中期当甲状腺腺泡内甲状腺激素由于感染破坏而发生耗竭，甲状腺实质细胞尚未修复前，血清甲状腺激素浓度可降至甲状腺功能减退水平，临床上也可转变为甲减表现。恢复期症状渐好转，甲状腺肿或及结节渐消失；也有不少病例，遗留小结节以后缓慢吸收。如果治疗及时，患者大多可完全恢复，变成永久性甲状腺功能减退症的患者只是极少数；在轻症或不典型病例中，甲状腺仅略增大，疼痛和压痛轻微，不发热，全身症状轻微，临床上也未必有甲亢或甲减表现。
学生丙：亚急性甲状腺炎如何诊断？
李老师：患者如有发热，短期内甲状腺肿大伴单个或多个结节，触之坚硬而显著压痛，临床上可初步拟诊为本病。实验室检查早期血沉增高，白细胞正常或减少。血T3、T4增高，而血TSH降低，测摄碘率可降至5%～10%以下。这一特征对诊断本病有重要意义。血甲状腺免疫球蛋白初期也升高，其恢复正常也比甲状腺激素为晚。超声波检查在诊断和判断其活动期时是一个较好的检查方法。超声波显像压痛部位常呈低密度病灶。细胞穿刺或组织活检可证明巨核细胞的存在。
学生丁：亚急性甲状腺炎需要与哪些疾病相鉴别？
李老师：亚急性甲状腺炎需要与甲状腺结节的急性出血、慢性淋巴细胞性甲状腺炎的急性发病、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎及急性甲状腺炎相鉴别。在多发性结节性甲状腺肿的结节出血时不难鉴别，因为此时可以触及甲状腺上有无触痛的结节；而出血至单个甲状腺结节时，则鉴别较困难。上述两种类型的出血中，病变以外的甲状腺组织的功能仍然存在，其血沉少有明显升高。慢性淋巴细胞性甲状腺炎急性发病可伴有甲状腺疼痛及触痛，但腺体多是广泛受侵犯，血中抗甲状腺抗体大多升高，患者伴有甲亢表现时需要与毒性弥漫性甲状腺肿相鉴别，然而后者甲状腺摄碘（131I）率多是升高的。伴有甲亢的亚急性淋巴细胞性甲状腺炎及伴有低减的放射性摄碘率，病理示慢性甲状腺炎而无巨细胞存在时，常称为高功能甲状腺炎，与亚急性淋巴细胞性甲状腺炎的鉴别较困难。化验时血沉不增快，抗甲状腺抗体明显升高，提示为前者。急性化脓性甲状腺炎时，可见到身体其他部位有脓毒病灶，甲状腺的邻近组织存在明显的感染反应，白细胞明显升高，并有发热反应。急性甲状腺炎的放射性碘摄取功能仍然存在。亚急性甲状腺炎很少需要与甲状腺广泛受侵犯的甲状腺癌相鉴别，因为二者的临床及实验室检查所见很不相同。
学生甲：亚急性甲状腺炎目前如何治疗？
李老师：亚急性甲状腺炎有多种治疗措施，包括硫脲类药、促甲状腺激素及抑制剂量的甲状腺激素。采用这些药物影响疾病过程的证据尚不能令人认同。最常用的治疗方法主要采用具有非特异性的抗菌消炎的药物去缓解症状，如糖皮质激素（口服泼尼松、氢化可的松静脉注射）。用药后患者的发热和甲状腺疼痛一般都能得到迅速缓解，但是在激素减量停药的过程中病情容易反复发作。部分患者的甲状腺疼痛可以从一侧发展到另外一侧，导致病情反复发作。临床病例中有5%～25%的患者停药后都会发作。中药避免激素治疗的诸多副作用，并有效地预防病后复发，特别是为病程比较长的无法撤出激素治疗的患者提供了新的希望。
学生乙：中医对亚急性甲状腺炎是如何认识的？
李老师：中医认为本病的发生是外感六淫、内伤七情和遗传因素等共同作用所致。明代《医学入门·外科·脑颈部·瘿瘤》有“原因忧恚所生”的记载。《太平圣惠方·瘿气咽喉肿塞》曰：“夫瘿气呖喉肿塞者，由人忧恚之气在于胸膈，不能消散，搏于肺脾故也”。《外科正宗·瘿瘤论》认为本病主要病理是由气、痰、瘀壅结所致，“夫人生瘿瘤之症……乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。郁怒易伤及肝，过度思虑易伤脾，气血、脏腑、情志三者在本病的发病中有密切关系。
中医学对本病的病机强调了情志因素。肝与精神情志密切相关，肝主疏泄，协调气血运行，情志不畅，气血不和，肝气抑郁，气滞血瘀，致脾胃升降失常，脾失健运，气虚血少，水湿凝聚。主要病理是由气、痰、瘀壅结所致。
（一）分型辨治
学生丙：中医对本病是如何治疗的？
李老师：中医根据本病的临床表现常分为四大证型进行治疗。
1.肝胆蕴热
证候：发热恶寒，头痛咽干，性急易怒，口渴口苦，颜面潮红，舌质红，苔黄腻，脉浮数或弦数。
治法：疏肝解郁，清热利湿。
方药：龙胆泻肝汤加减。方中柴胡、龙胆草、栀子、川楝子疏肝解郁，泻肝胆实火；生地、黄芩滋阴凉血，清热解毒；木通、泽泻除湿利尿；当归、延胡索活血散瘀，理气止痛。
2.气滞化火
证候：发热或不发热，颈部肿块坚硬，疼痛或灼热，头晕目眩，恶心呕吐，胸脘痞满，痰多黏稠，舌红，苔黄厚腻，脉弦或数。
治法：行气化痰，软坚散结。
方药：导痰汤合藻药散加减。方中半夏、陈皮、竹茹燥湿化痰，降逆止呕，理气健脾；茯苓利水渗湿，宁心安神；枳实、胆南星行痰散结，息风定惊；黄药子解毒消肿，化痰散结。
3.阴虚内热
证候：咽干口燥，口渴喜饮，潮红盗汗，颈部肿块或大或小，质软，失眠多梦，男子遗精，女子经少色淡，舌瘦小，舌质红，苔少或无苔，脉细数。
治法：滋阴清热，软坚散结。
方药：清骨散加减。方中柴胡疏肝解郁，解表和里；青蒿、胡黄连、知母、地骨皮滋阴降火，清热凉血，泻火解毒；贝母、甘草清热解毒，润肺止咳；鳖甲、牡蛎软坚散结，安神敛汗。
4.气滞血瘀
证候：情绪不畅，口干不渴，月经不调，痛经或行经有瘀块，颈部肿块坚硬，固定不移伴刺痛，以夜间为甚，舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，脉涩。
治法：理气活血，化痰消瘿。
方药：海藻玉壶汤加减。方中半夏、贝母、连翘化痰软坚，消瘿散结；陈皮、青皮行气化痰；当归、川芎、赤芍活血调经。上述四种证型只是人为较单纯的分法，但实际中以上证型常相互叠加出现，形成复杂的证型特征，“治病必求其本”，必须抓住病机关键，灵活施治，方能有效。
学生甲：我这儿有李老师治过的一例亚急性甲状腺炎的患者，按病程当属亚急性甲状腺炎的中期。王某，女，35岁，颈前肿块1年余。患者1年前发现颈前肿块，伴吞咽不利，无憋闷不适，时感发热、汗出，无心慌。查甲功示：TSH534 mU/ml。坚持每日服用优甲乐50μg，为求诊治，特来就诊。发病以来夜休可，纳食可，二便调。查体：甲状腺2级肿大。中医四诊：唇舌紫暗，苔薄白，齿痕征（+），舌下瘀丝（+），脉沉涩。中医诊断：瘿病。中医辨证：痰瘀浊毒滞络。治法：涤痰化瘀散结。处方：二陈汤加土茯苓10 g，丹参15 g，川芎15 g，郁金12 g，姜黄15 g，石菖蒲6 g，苦参15 g，蝉蜕8 g，白芷6 g，神曲30 g，焦山楂15 g，炒麦芽15 g。12剂，每日1剂，水煎服。二诊：颈部肿块缩小，仍感吞咽时哽噎。中医四诊：唇舌紫暗，苔薄白，齿痕征（+），舌下瘀丝（+），脉沉涩。处方：二陈汤加土茯苓10 g，丹参15 g，川芎15 g，郁金12 g，姜黄15 g，石菖蒲6 g，苦参15 g，蝉蜕8 g，白芷6 g，神曲30 g，焦山楂15 g，炒麦芽15 g，皂角刺12 g。12剂，每日1剂，水煎服。三诊：颈部肿块缩小，吞咽时哽噎感减轻。中医四诊：唇舌紫暗，苔薄白，齿痕征（+），舌下瘀丝（+），脉沉涩。处方：二陈汤加土茯苓10 g，丹参15 g，川芎15 g，郁金12 g，姜黄15 g，石菖蒲10 g，苦参15 g，蝉蜕8 g，白芷6 g，神曲30 g，焦山楂15 g，炒麦芽15 g，皂角刺12 g。12剂，每日1剂，水煎服。四诊：颈部肿块缩小，吞咽时哽噎感减轻。中医四诊：唇舌紫暗，苔薄白，齿痕征（+），舌下瘀丝（+），脉沉涩。处方：二陈汤加土茯苓10 g，丹参15 g，川芎15 g，郁金12 g，姜黄15 g，石菖蒲10 g，苦参15 g，蝉蜕8 g，白芷6 g，神曲30 g，焦山楂15 g，炒麦芽15 g，皂角刺12 g，炙百部12 g，荔枝核15 g，红花10 g。24剂，每日1剂，水煎服。五诊：颈部肿块缩小，吞咽时哽噎感基本消失。复查甲功（-）。中医四诊：唇舌紫暗，苔薄白，齿痕征（+），舌下瘀丝（+），脉沉涩。处方：二陈汤加土茯苓10 g，丹参15 g，川芎15 g，郁金12 g，姜黄15 g，石菖蒲10 g，苦参15 g，蝉蜕8 g，白芷6 g，神曲30 g，焦山楂15 g，炒麦芽15 g，皂角刺12 g，炙百部12 g，荔枝核15 g，红花10 g。12剂，每日1剂，水煎服。综观该例患者治疗过程，与前一个病例相比，疏风清热解毒药减少，增多了理气活血、化痰软坚药物。用蝉蜕、苦参疏风清热，川芎、丹参、红花活血，姜黄、郁金舒肝解郁、破血逐瘀，加石菖蒲、陈皮、半夏、土茯苓、神曲、炒麦芽、山楂涤痰化湿、开胃祛浊，皂角刺、白芷消肿托毒溃坚，荔枝核行气解郁、散结止痛。诸药同用共奏清热解毒、涤痰化瘀、软坚散结之功，则瘿瘤得除。
（二）治未病
李老师：本病除药物治疗外，加强运动锻炼增强机体抵抗力，避免上呼吸道感染和咽炎，对预防本病的发生有重要意义。同时做到如下几点对疾病的康复也很重要。
1.少食多餐，不能暴饮暴食。忌辛辣、兴奋、提神的食物，如葱、蒜、姜、花椒、可可等。
2.补充充足的水分，每天饮水2500ml左右，忌咖啡、浓茶等兴奋性饮料。
3.适当控制高纤维素食物，尤其在腹泻时。
4.注意食物营养成分的合理搭配。
5.禁食海带、海鱼、海蜇皮等含碘高的食物。由于碘在空气中或受热后极易挥发，故只需将碘盐放在空气中或稍加热即可使用。
6.进食含钾、钙丰富的食物。
7.病情减轻后适当控制饮食。