二、辨证论治

李老师：患者平素嗜食肥甘厚味，久则导致脾失健运、痰浊内生，日久因痰致瘀，痰瘀交加，加之患者年过半百，阴气自半，阴不敛阳，虚阳上越，故表现为头晕、颜面发红。患者唇舌紫暗，苔灰厚腻，舌下脉络迂曲，散布十多个瘀血点，为痰浊与瘀血并重之象。故应诊断：眩晕；辨证：痰瘀阻络、肝阳上亢。治则当化瘀涤痰、平肝潜阳。方用清脑通络汤加减化裁。

学生甲：高血压是危害人类生命健康的疾病之一，在全世界都有很高的发病率，是心脑血管病最重要的危险因素。高血压的症状因人而异。早期可能无症状或症状不明显，仅仅会在劳累、精神紧张、情绪波动后发生血压升高，并在休息后恢复正常。随着病程延长，血压明显持续升高，逐渐出现各种症状，此时被称为缓进型高血压。缓进型高血压常见的临床症状有头痛、头晕、注意力不集中、记忆力减退、肢体麻木、夜尿增多、心悸、胸闷、乏力等。当血压突然升高到一定程度时甚至会出现剧烈头痛、呕吐、心悸、眩晕等症状，严重时会发生神志不清、抽搐。这就属于急进型高血压和高血压危重症，多会在短期内发生严重的心、脑、肾等器官的损害和病变，如中风、心肌梗死、肾衰竭等。症状与血压升高的水平并无一致的关系。目前国内高血压的诊断采用《中国高血压防治指南（2018年修改版）》建议的标准；中医历代医家对高血压的病因及机制进行了深入的探讨，认为高血压当属中医学的“眩晕”“头痛”“中风”等病的范畴。关于其发病机制历代大多数医家认为高血压多由风、火、痰、虚、瘀引起，病位以肝、肾、心、脾为重点，其中又以肝、肾为主，其基本病因病机为本虚标实。虚则主要责之于肝肾阴虚，水不涵木；另外，还可有心脾两虚、气血不充；肾精不足、髓海失荣。实则有肝阳上亢，肝阳化风，气血上充；痰浊中阻，阻塞脉道，上蒙清窍。高血压从痰瘀论治学生还是首次听到，请问高血压如何从痰瘀论治？

李老师：中医学是一门实践性很强的学科，几千年来中医学理论是在以人为对象的不断临床实践中总结和发展起来的。我根据多年临床所见，认为高血压发生、发展过程中痰瘀交结、脉络阻滞为其主要病机，但因禀赋因素、失治误治、兼加他邪的不同，证情往往错综复杂，其病机可有“瘀中兼痰”“痰中兼瘀”及“痰瘀并重”之分。临证时我们应在辨证论治的基础上将“痰瘀同治”贯穿于高血压治疗的始终，治疗须“涤痰活血，双管齐下”，做到“见瘀及痰”“见痰及瘀”“痰瘀同治”“气血兼调”。把握痰瘀的构成比例，明确痰瘀并重、痰重瘀轻、瘀重痰轻及兼夹证的不同，有主次的用药，并根据证情适宜配合温清消补诸法精确施治，每获良效。

学生乙：在临床中我们常常看到高血压患者有的从舌脉上表现为瘀血阻滞之证，有些表现为痰湿阻滞之象，为什么在诊断上既要“见痰及瘀”“见瘀及痰”，区分“痰中兼瘀”“瘀中兼痰”及“痰瘀并重”的不同，又要在治疗上“痰瘀同治”“双管齐下”，注意把握痰瘀的构成比酌情恰当地使用涤痰化瘀药物？

李老师：痰是人体津液不归正化的病理产物。瘀血是人体血运不畅或离经之血着而不去所成。痰瘀是两个重要的病理产物，由于生理上津血同源、气血相关，从而决定了病理上的因痰致瘀或因瘀致痰的相互交结格局。不论是临床上还是实验研究都发现脉络瘀阻多兼有痰浊形成，二者互为影响，同源相关，“痰瘀同源”。痰浊与瘀血皆为气、血、津、液代谢异常所致，既是病理产物，也是致病因素，瘀血不除，痰浊不清，缠绵日久，又阻碍气机和气化的功能，形成恶性循环。清代唐容川在《血证论》中明确提出“须知痰水之为壅，由瘀血使然”“血积既久，亦能化为痰水”“久病多痰瘀”。因而在高血压病理过程中，见到“痰”的病理特征，需考虑“瘀”的存在；见到“瘀”的病理特征，需考虑“痰”的存在。治疗上“痰瘀同治，双管齐下”，但因痰瘀在不同的病理阶段所占的比例各不相同，因而涤痰药物和化瘀药物用药比例孰轻孰重，具体用量需临证细心观察方能准确把握。

学生甲：听说清脑通络汤是导师治疗脑病痰瘀交结证的独创方，您能给我们讲讲该方的组成和方义吗？

李老师：清脑通络汤组方以姜半夏、丹参、川芎、赤芍、山楂、神曲、豨莶草、野菊花、水蛭、川牛膝、胆南星、石菖蒲、蝉蜕、天麻、决明子、白芷为主。方中以丹参、半夏为君药，丹参专入血分，活血祛瘀生新，宁心安神，为活血祛瘀之要药；半夏辛开通泄，燥湿化痰，消痞散结，为除痰要药。水蛭、川芎、赤芍、川牛膝、胆南星、野菊花、天麻、决明子、蝉蜕、山楂共为臣药，其中水蛭最善搜剔经络之瘀滞；川芎为血中之气药，直上头目，最善化瘀止痛；赤芍苦寒入肝经血分，活血散瘀止痛；山楂消食活血；川牛膝益肾活血，引血下行。该四味药协助丹参活血化瘀。胆南星清热化痰、息风定惊，石菖蒲芳香走窜、善化湿浊、醒神开窍，《本草备要》曰：神曲“治痰逆”。三者共助半夏化痰降浊。野菊花、天麻、决明子、蝉蜕为治眩晕头痛之要药，针对其肝阳上亢的标症而设；豨莶草祛风除湿，通经活络，可调气血，用于中风后遗症、半身不遂、手足麻木为佐药；白芷可引诸药直达头面为使药，如此则痰瘀自除，脉络通利，血压自降。现代药理学研究表明丹参不仅有改善微循环使血液循环加快的活血化瘀作用，而且还对中枢神经有抑制作用。决明子水浸液及醇浸液对实验动物有降压及利尿作用，并且能抑制血清胆固醇升高和动脉粥样斑块的形成。山楂有扩张血管，降低血压，降血脂的作用。神曲有降血脂作用。川芎的生物碱能抑制血管平滑肌收缩，降低外周血管阻力，降低血小板表面活性，抑制血小板聚集，防止血栓的形成；其水煎剂对动物中枢神经有镇静作用，并有降压作用。豨莶草有明显的降压、舒张血管和抗血栓作用。处方：决明子18 g，丹参18 g，赤芍15 g，山楂18 g，神曲30 g，水蛭8 g，野菊花18 g，天麻12 g，川牛膝18 g，姜半夏12 g，白芷8 g，豨莶草30 g，胆南星12 g，钩藤18 g（后下），皂角刺10 g，蝉蜕8 g。以上方略作加减，共服42剂，患者头晕消失，半年后随访血压稳定在135/85 mmHg左右。