三、思辨解惑

学生甲：通过李老师对这个病例的分析，使我对病毒性心肌炎的治疗有了较深刻的认识。上面李老师谈到对风湿性心肌炎不能单用“五参安心汤”，那该如何治疗？

学生乙：我记得先前李老师曾治好过一例风湿性心肌炎患者。该患者姓惠，男，1997年11月23日生，2013年11月11日以“心慌、胸闷、气短2年余”之主诉就诊。自述2年前因感冒后出现心慌、胸闷、气短，于当地诊所按“感冒”治疗未见好转，家人急送至西京医院，诊断为“风湿性心肌炎”，住院治疗后上症减轻，但仍心慌、胸闷、气短，为求进一步中医诊疗，故来诊。症见：心慌、胸闷、气短，于活动后加重，食纳欠佳，眠可，二便调。既往体健。体格检查：神清，精神差，面色苍白，双肺听诊未见明显异常，叩诊心界不大，心率82次/分，律齐，心尖区可闻及3级吹风样杂音，腹部检查无异常，舌红，苔薄白，舌下散布瘀点，脉沉滑。心电图示：心肌缺血。中医诊断：心悸。中医辨证：痰瘀互结。西医诊断：风湿性心肌炎。治法：益气养阴，化痰通络。处方：灵芝8 g，党参10 g，苦参10 g，丹参10 g，姜半夏10 g，沙参10 g，焦三仙各15 g，乌梢蛇8 g，细辛3 g，生地10 g，淫羊藿8 g，炙甘草8 g，共6剂，水煎服，每日1剂，早晚各半分服。二诊：患者服上方后无明显不适，心慌、胸闷、气短有所改善。查体：双肺听诊未见明显异常，叩诊心界不大，心率82次/分，律齐，心尖区可闻及3级吹风样杂音，腹部检查无异常，舌红苔薄白，舌下瘀点，脉沉滑。继用上方，6剂。三诊：患者服上方后无明显不适，心慌、胸闷、气短明显改善。2日前感冒后出现鼻塞、喷嚏、流清涕，查体：体温37.3℃，双肺听诊未见明显异常，叩诊心界不大，心率75次/分，律齐，心尖区可闻及2级吹风样杂音，腹部检查未见异常，舌淡红，苔白，舌下瘀点，脉沉，心电图示：轻度心肌缺血。前方加荆芥10 g、防风10 g，共6剂。四诊：患者服上方后心慌、胸闷、气短消失，眠纳尚可，二便调。查体：双肺听诊未见明显异常，叩诊心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部检查未见异常，舌淡红，苔白，舌下瘀点，脉沉细，心电图示：大致正常心电图。前方去荆芥、防风，处方6剂。

李老师：小儿风湿性心肌炎是溶血性链球菌感杂引起的以心肌病变为主要表现的疾病，有时可累及心包和心内膜，其病情轻重不一，可迁延日久，重者可发生心力衰竭、心源性休克和猝死。该病属中医“心悸”“怔忡”“胸痹”等范畴。我们认为其病因是正气不足，复感外邪，内舍于心，留恋于血脉所致，患病既久，中气不足，湿聚成痰，气虚运血无力，则致气滞血瘀。痰瘀互结，心脉痹阻，气血不通，发为此病。治当益阴活血、化痰通络，可用五参安心汤加减。外感风寒加荆芥10 g，防风10 g；心烦少寐加麦冬10 g，酸枣仁15 g；痰多加枳壳10 g，半夏10 g，全瓜蒌15 g；针对风湿酌加乌梢蛇10 g，细辛3 g以祛风除湿、通络止痛。该患者服药后，疗效满意。此后间断用此方加减服用，症状不断缓解，至今年已很少发作。

李老师：对痰瘀交结心络为患的心悸，当出现脉结代时属危证，诊治用药尤当慎重为是。在应诊中遇此类患者，应医嘱慎起居、戒恼怒，并预留随访电话，若有不适则就近赴诊，以防不测。