第三节　高脂血症

张某某，男，53岁，以“间歇性眩晕、头痛5年余，加重1周”为主诉，于2012年10月13日初诊。

现病史：患者于5年前无明显诱因始觉眩晕、头痛，在当地医院检查诊断为“高血压”。经过药物（药物名称、用量、用法、疗程均不详）治疗后诸症减轻，以后每遇情志波动则诸症复作，近1周来眩晕、头痛加重，伴头重如蒙、胸闷恶心。就诊时证见眩晕，头重如蒙，头痛，伴胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐。既往史：“高血压”病史5年，平素喜食肥甘，喜饮白酒（每次约100 g），吸烟（每日1包）。家族中有“高血压”病史。

体格检查：血压158/96 mmHg。中年男性，查体合作，颈静脉无充盈，心界叩诊不大，心率76次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，双下肢无指压凹陷性水肿。神经系统查体：双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。双手握力可，四肢肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射对称，深浅感觉正常，病理反射未引出；闭目难立征（+）；血脂检查结果：TG（甘油三酯）1.54 mmol/L，TC（总胆固醇）6.35 mmol/L，HDL-Ch（高密度脂蛋白胆固醇）1.44 mmol/L，LDLCh（低密度脂蛋白胆固醇）4.21 mmol/L。

西医诊断：①高脂血症；②高血压1级（中危）。

中医诊断：眩晕。

中医辨证：痰浊中阻，上蒙清窍。

治法：化痰祛湿，健脾和胃。

方药：姜半夏8 g，白术9 g，天麻9 g，茯苓9 g，陈皮6 g，泽泻12 g，砂仁6 g（后下），蔓荆子9 g，石菖蒲9 g，竹茹6 g，山楂9 g，生姜3片。

复诊：服上方10剂，眩晕大减而未瘥，头重如蒙消失，头痛明显减轻。胸闷恶心、呕吐悉除。痰涎显著减少，食量增加，睡眠正常。察其舌苔为薄白苔，舌质淡红，诊其脉，脉象濡而略滑。血压142/88 mmHg。痰浊减少，中焦渐通，脾胃运化能力增强，清阳渐升，清窍渐开。药已取效，稍事增损，守方勿变。前方仅去陈皮嫌其温燥，继进10剂。

三诊：2012年11月3日诸症皆去，眠食俱佳，舌质淡红，舌苔薄白，脉象已无滑象。血压为136/82 mmHg，血脂检查结果为TG1.38 mmol/L，TC5.12 mmol/L，HDL-Ch 1.68 mmol/L，LDL-Ch 2.81 mmol/L。脾胃功能正常，杜绝生痰之源，清阳得升，浊阴得降，气机畅通，故诸症悉除。因呕吐消失，故前方去生姜而不用，泽泻用量减至9 g以防渗利过度，继进10剂。

按：祖国医学虽无“高血压”“高脂血症”之名，但根据其临床表现属于中医的“眩晕”“头痛”范畴。本病的发生原因及其治疗，历代医籍论述颇多。早在《素问·至真要大论》有“诸风掉眩，皆属于肝”，《灵枢·海论》有“髓海不足”。《素问玄机原病式·五运主病》认为本病的发生是由于风火，有“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”等病因论述。汉代张仲景认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。《丹溪心法·头眩》则偏主于痰，有“无痰不作眩”的主张，提出“治痰为先”的方针。《中医内科学》教材将眩晕分为肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足、痰湿中阻、瘀血阻窍五种证型。此患者临床表现为眩晕，头重如蒙，头痛，伴胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐，形体肥胖，舌苔白腻，脉象濡滑。根据患者临床表现、舌象、脉象，辨证为痰湿中阻。治宜化痰祛湿，健脾和胃，方用半夏白术天麻汤加减治疗。方用半夏、陈皮燥湿祛痰，白术、茯苓健脾祛湿，天麻息风而治眩晕，砂仁健脾和胃，生姜、竹茹降逆止呕，石菖蒲开窍，蔓荆子清利头目。诸药合用，共奏化痰祛湿、健脾和胃之效。在方中又加用泽泻，泽泻与白术组成泽泻汤。本例辨证准确，用药精当，疗效可靠。正如《脾胃论》所说：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头眩，虚风内作，非天麻不能除”。临证应细心辨证，正确选方，本例选用经方治疗，效如桴鼓。病情虽重，不用西药，照常收功。不仅血压恢复正常，血脂亦达到正常水平。现代医学研究证明，山楂、泽泻有很好的降脂作用。此患者尽管血压恢复正常，还应对血压进行动态观察，因为高血压患者需要长期服药，若血压再度升高，可选用中成药或西药进行治疗，以防血压长期升高对重要器官造成损害。