三、思辨解惑
学生甲：该例患者通过自身功能锻炼配合服用脑泰通颗粒疗效确切，我们对脑泰通颗粒的方义还不了解，请老师给我们讲讲。
李老师：脑泰通颗粒方中以丹参、半夏为君药分领涤痰、祛瘀二歧。陈皮辛、苦而温，长于理气健脾、燥湿化痰，与半夏相须为用。半夏得陈皮之助，则气顺而痰自消，化痰湿之功增强；陈皮得半夏之辅，则痰除而气自下，理气之功更著。竹茹清热化痰，枳实辛散苦降、破气除痰。茯苓善于健脾利湿，且补而不腻、利而不猛，既能扶正又可祛邪。桔梗宽中理气，开郁行痰，与活血破瘀之地龙、水蛭共为臣药。地龙之性走窜，能通经活络；而水蛭破血瘀、通经脉。石菖蒲芳香辟秽、醒神启闭，且能“开心孔，补五脏，通九窍”（《神农本草经》）。蝉蜕轻清升散，宣通上窍而增智。二药相伍，则并走于上，启闭醒神以开窍，共为佐药。方中并用少量冰片为使，因其性善走窜，能升能散，具有通窍开闭之功，并可助诸药直达病所。综观全方，痰瘀同治，气血兼调，则必使瘀血渐消而痰浊渐去，脑窍再现清灵通利之功。现代药理研究认为丹参具有扩张血管、改善外周血流灌注、抑制缺氧时内皮细胞合成分泌、促进动脉平滑肌细胞增生和胶原蛋白合成细胞因子，提高心脏细胞内ATP（腺苷三磷酸）含量等功效发挥其耐缺氧作用和减轻心和脑缺血损伤作用；半夏对高脂血症有一定的治疗作用；石菖蒲能保护大脑因缺血缺氧引起的脑功能减退；水蛭具有抗血小板聚集和抗血栓形成作用；地龙含有高度不饱和脂肪酸和磷脂，可以通过降低血脂而降低血黏度；冰片能增加血脑屏障的通透性。治病求本，痰瘀同治，气血兼调，达到既能降低血压、保护血管内皮又能防止脑低灌注的作用。脑泰通颗粒组方严谨，在治疗高血压的过程中既能有效调节血压，还可能达到保护血管内皮及延缓动脉硬化的作用。
学生乙：颈椎病是临床常见病、多发病，我们在实际中诊治颈椎病还需要注意哪些方面？
李老师：颈椎病总属中医“筋伤”范畴，历代均有论治，并逐渐形成了以辨证论治与理筋手法相结合的治疗方案。颈椎病包括了骨、关节、椎间盘、软组织等几个方面的病变，对于骨关节错位、椎间盘突出等结构改变非药物所能及，而牵引、推拿、手术都有一定的局限性。本人在长期临床实践中总结出该方法，为颈椎自我锻炼与中药内服相结合，要点在于准确分型，对于颈椎间盘突出效果较好。另外应注意软组织损伤在颈椎病中的重要意义，疼痛较明显时可应用布洛芬缓释胶囊止痛，活血化瘀中药对软组织损伤有很强的效果，注意加用葛根、三七粉、姜黄等药物。该方法应用多年，疗效确切，适用面广，值得推广。
学生甲：我突然想起导师成功治疗的另一例气血双亏的颈椎病的案例。患者张某，男，63岁，家住陕西杨陵。2009年5月26日初诊。主诉头昏、头晕2个月余。患者2个月前无明显原因出现头昏、头晕，未予重视，近日头昏、头晕症状较前加重，无恶心呕吐、视物旋转，纳食差，嗜睡，二便调。颈部血管超声提示：左颈内动脉起始部动脉硬化斑块形成，双侧椎动脉平C5～C6椎体处走行异常。颈椎X线片示：颈椎病。颅脑CT未见异常。舌苔薄白，舌下脉络迂曲、瘀点（++），脉细滑。西医诊断：①脑动脉硬化症；②颈椎病。中医诊断：眩晕（气血双损）。处方：黄茋20 g，柴胡10 g，丹参15 g，川芎15 g，姜黄12 g，葛根15 g，水蛭6 g，桔梗10 g，淫羊藿12 g，杜仲12 g，延胡索15 g，神曲30 g，姜半夏12 g。用6剂后2009年6月16日二诊时症状较前改善，头昏、头晕较前减轻，四肢乏力，纳食可，夜休差，夜梦多，二便可，脉舌同前。处方：予上方加枳壳15 g、蝉蜕8 g，葛根增至18 g。15剂后无明显不适感。导师治疗这例患者时在痰瘀同治的基础上加用黄茋、丹参、川芎、桔梗（《名医别录》：“主利五藏肠胃，补血气”）气血双补，临床效果明显，使我们更深刻理解辨证分型与痰瘀同治相结合在颈椎病治疗中的重要性。
学生乙：我想起老师先前治好的另一例颈椎病患者。该患者是一姓李的女性，62岁，2012年11月6日就诊，以间断性头晕、头昏、头痛3个月，加重伴黑矇1周为主诉就诊。头晕时有明显视物旋转、恶心呕吐症状，否认意识障碍及肢体不遂症，TCD示“椎基底动脉血流速度加快”。既往有“高血压”病史2年，最高血压170/110 mmHg。查体：血压160/95 mmHg，神清精神可，心、肺及腹部检查（-），神经系统：颅（-），双巴氏征（+），余（-）。辅助检查：头颅CT示右侧基底节区腔梗；颈部CT示C5～C6椎间盘突出0.3 cm（中央型）。中医诊断：颈椎病。中医辨证：痰瘀交结型。西医诊断：①高血压；②腔隙性脑梗死。记得当时李老师暂没有开药，让先按上述颈部锻炼办法锻炼，2周后，症状明显缓解，无头晕、头痛、视物旋转及恶心呕吐症状，测血压基本正常（未服用降压药），继以清脑通络汤化裁治疗后无明显不适。这例患者给我们的启示是：颈椎病引起的眩晕、头痛、高血压等症状往往在颈椎病得到有效治疗后可随之缓解，因而对于常就诊于内科的颈椎病患者，在明确诊断之后，有压迫症状的应手法复位，或采取李老师特色自我锻炼方法是第一位的，配合活血化瘀中药可通络活血而增效。
李老师：颈椎病虽然理应属于骨伤科或筋伤科的诊疗病种，但其伴发症状每以眩晕、头痛、恶心、呕吐、昏视、呃逆、手麻、心悸、胸闷、胸痛或肩背痛等常就诊于内科，故作为中医内科医师必须熟知颈椎病的诊断与鉴别诊断要点，力求进行X线颈椎五位片拍摄或颈椎CT、MRI以明确诊断，再行药物治疗及托腮抬头锻炼法，能每获良效。注意：单纯摆头晃脑或做“米”字点头法锻炼，易致病情加重，若强力牵引治疗，更易造成肌肉韧带或椎间盘的损伤，反而加重病情。需慎之！