三、思辨解惑
学生丙：前不久我跟李老师上门诊的时候碰到一个腰痛的患者，该患者的病情及治疗经过如下：
冯某某，男，59岁，2013年10月10日初诊。患者10年前无明显诱因出现腰痛，以晨起及夜间为著，伴头晕、乏困不适。就诊于西京医院，查肾功示：尿微量蛋白＞0.04 g/L；IgG10 g/L，被诊断为IgG肾病，经治症状时轻时重。查体：血压164/90 mmHg，双肾区击叩击痛（++）。唇舌紫暗，苔薄白，舌体胖大，脉沉弦。查：肾功（-），尿酸431 μmol/L；血脂，甘油三酯2.19 mmoL/L；24小时尿蛋白定量0.27 g/L；空腹血糖7.48 mmol/L。西医诊断：IgG肾病。中医诊断：腰痛。中医辨证：瘀毒交滞肾络。治法：化瘀解毒，通络止痛。处方：桃红四物汤加水蛭8 g，鬼箭羽18 g，土茯苓15g，牡丹皮18g，三七粉3 g（冲服），丹参15 g，红景天30 g。12剂，每日1剂，水煎服。二诊：服药后腰痛锐减，但仍感腰痛、乏力、头晕，且自觉手足心烦热。中医四诊：唇舌紫暗，苔薄黄，舌下瘀丝（++），脉沉弦。处方：桃红四物汤加水蛭8 g，鬼箭羽18 g，土茯苓15 g，牡丹皮18 g，丹参15 g，红景天30 g，血竭5 g（冲服），淫羊藿12 g。12剂，每日1剂，水煎服。三诊：患者自诉腰部困痛仍存在，但较前减轻，手足心烦热较前明显减轻。中医四诊：唇舌暗，苔薄黄，舌下瘀丝（++），脉沉弦。查：血日2微球蛋白0.003 g/L、尿日2微球蛋白0.44452 mg/L、白蛋白0.02899 g/L、IgG0.02385 g/L、α1微球蛋白0.011 g/L。处方：桃红四物汤加水蛭8 g，鬼箭羽18 g，土茯苓15 g，牡丹皮18 g，丹参15 g，红景天30 g，血竭5 g（冲服），淫羊藿12 g，乌梢蛇15 g，露蜂房12 g。12剂，每日1剂，水煎服。四诊：患者自诉腰部困痛仍存在，但较前减轻，仍觉乏力不适，手足心烦热基本消失。中医四诊：唇舌紫暗，苔黄厚腻，舌下瘀丝（++），脉沉弦。查：血日2微球蛋白0.00284 g/L、尿日2微球蛋白0.51527 mg/L、白蛋白0.01402 g/L、IgG0.02073 g/L、α1微球蛋白0.00567 g/L。处方：桃红四物汤加土茯苓24 g，血竭6 g（冲服），水蛭9 g，淫羊藿15 g，续断12 g，红景天30 g，牡丹皮15 g，丹参15 g，神曲20 g。12剂，每日1剂，水煎服。五诊：患者自诉腰部困痛、乏力不适仍存在，但较前明显减轻，现自觉口目干涩不适。中医四诊：唇舌紫暗，苔薄白，舌下瘀丝（++），脉沉弦。查：血日2微球蛋白0.00283 g/L、尿日2微球蛋白0.10555 mg/L、白蛋白0.00799 g/L、IgG0.00469 g/L、α1微球蛋白0.0012 g/L。处方：桃红四物汤加土茯苓24 g，血竭6 g（冲服），水蛭9 g，淫羊藿15 g，续断12 g，红景天30 g，牡丹皮15 g，丹参15 g，神曲20 g。12剂，每日1剂，水煎服。
学生丁：我实习几个月来第一次遇到IgG肾病，请李老师给我们讲讲这种患者的一些情况。
李老师：根据其免疫病理分类，IgG肾病当属系膜增生性肾小球肾炎的非IgA肾病类型之一。系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）是慢性肾小球肾炎中最常见的病理类型之一。其病理改变为系膜细胞增生及系膜基质聚积和扩张，而系膜基质的过度聚积最终导致肾小球硬化和肾衰竭。非IgA系膜增生性肾小球肾炎是我国最常见的原发性肾小球疾病，占成人原发性肾小球疾病肾活检病例的24.7%～30.3%。大多数患者最终发展至终末期肾病。对于该病现代医学尚无特效治疗方法，临床仍以糖皮质激素、免疫抑制剂及对症治疗为主，存在一定的不确定性及毒性和不良反应，而中医药对于MsPGN的治疗则具有一定的疗效且毒性和不良反应较轻。
学生甲：我学中医这么多年，一直不知道这种病在中医方面当属哪种病，请李老师给我们讲讲。
李老师：IgG肾病在中医学中无此病名。根据其临床表现、理化检查特点及病程的发展与转归，可归属于中医的“尿血”“腰痛”“虚劳”等范畴。对其病因病机，国内学者通过长期的临床实践观察，认为本病病位主要在肾，属本虚标实之证。本虚多为脾肾气虚、肝肾阴虚和气阴两虚；标实多与外感、湿热、瘀血、痰浊密切相关，常有因虚致实，因实致虚之变。
学生乙：李老师多年来对中医疑难病的诊治积累了丰富的临床经验，您对本病是如何辨证施治的？
李老师：我们通过多年临床实践认为本病病理过程中离不开“瘀、毒、痰浊”为患，在不同的病理阶段中三者的构成比常不相同，且虚实夹杂，辨证常为瘀、毒、痰浊交滞肾络，治以化瘀解毒、化痰通络为法。痰、瘀、毒同治，三管齐下。该病例治疗前后按三种邪气的构成比来说，瘀邪最多，毒邪次之，痰浊较少，又兼气虚存在。故处方用药中，活血药种类最多，解毒药次之，化湿浊药较少，同时加一定量的益气扶正药。综观治疗前后的用药，以桃红四物汤加丹参、红景天、水蛭、牡丹皮、鬼箭羽养血活血；三七粉、血竭兼有止血作用，使血活而不过，可防止血尿的形成；红景天与熟地、淫羊藿、续断相配益肾活血，达到扶正祛邪之功效；用乌梢蛇、露蜂房解毒活血通络；加入土茯苓、神曲健脾解毒化湿浊。尤其是加用土茯苓排解瘀邪浊毒效果颇佳。整个用药过程对“瘀、毒、痰浊”三管齐下，同时不忘益气扶正之品的加入，所谓“治病必求于本也”。现代药理研究认为：鬼箭羽有明显的降血糖作用；红景天具有提高机体免疫力、改善睡眠、抗疲劳、耐缺氧、清除自由基延缓衰老、降血糖等作用；土茯苓有明显的细胞免疫抑制作用及抗动脉粥样硬化等作用；三七通过其散瘀活血作用来延缓或阻止肾纤维化进程，通过抗氧化和钙通道阻滞作用，改善肾小球微循环，从而降低肾小球毛细血管阻力，减轻蛋白尿；还可抑制血小板聚集，减轻毛细血管壁的损伤，从而减轻血尿；水蛭在抗Thy-1的MsPGN模型中证实能有效抑制GMC（肾小球系膜细胞）的增殖，降低GMC纤维母细胞生长因子及PDGF（血小板衍生生长因子）受体的表达，而且抑制ECM（细胞外基质）的合成。
学生丙：我们在实际中还遇到过不少外伤引起的腰痛，这类腰痛导师常结合理疗、按摩、中药外敷等方法，利用热的药渣或我院协定处方热敷散，能提高疗效。治疗时常在辨证基础上加用仙茅、淫羊藿，效果很好。我这儿记录了导师治疗的一例外伤病例：胡宝琴，女，63岁，2012年12月14日就诊。主诉：腰背痛19天。患者19天前在台湾宾馆内不慎滑倒，腰背部着地后出现腰背部疼痛不适，在台湾当地“荣民总医院”拍片后无骨折，诊断为软组织损伤给予“三七伤药片”“跌打丸”口服，并给予“云南白药气雾剂”外用，疼痛稍有减轻，10余天后，自觉腰背疼痛转至两胁部，但患者仍不能平卧，不能用力，不能转侧偏身，为进一步治疗来我院，近日来夜休差，纳食正常，二便正常，既往体健。查体：血压150/80 mmHg，全身皮肤无青紫，无擦伤，胸部无挤压痛，两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率85次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，腰背压痛（-），无挤压痛。舌脉：苔薄黄，舌下脉络青紫（++），脉沉涩。诊断：腰痛（痰瘀交滞络脉）。处方：二陈汤合桃红四物汤加延胡索15 g，丹参10 g，天麻15 g，黄连6 g，白芷8 g，石菖蒲10 g，水蛭6 g，薤白10 g，共6剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。患者老年女性，外伤后腰背痛，后转移到两胁，转侧不能，结合舌脉表现，为瘀血兼有痰浊，痰瘀交滞于经络，方用祛痰代表方二陈汤合活血代表方桃红四物汤，再配合黄连、白芷、石菖蒲、天麻、薤白祛湿化痰，配合延胡索舒畅两胁气机兼活血止痛，丹参活血，水蛭破血逐瘀。因此，全方使痰瘀交滞之邪得化。
李老师：该案例记录详细、准确，分析体会深刻，对于急性腰扭伤，除制动外，中药有很好的作用，以复元活血汤用之也多有效。
学生乙：我这儿也有李老师治好的一例腰痛合并水肿的患者，该患者姓张，男，60岁，2013年4月11日就诊，以双下肢水肿2年余，伴腰背痛半年余之主诉就诊，自述两年前患者劳累后出现双下肢水肿，乏力，纳差，在当地诊所进行治疗，具体用药不详，服药后症状有所减轻，此后上述症状反复发作，时轻时重，于晨起时、休息时减轻，下午及活动后加重。半年前出现腰背痛，症状逐渐加重，为求中医诊疗来门诊。现症：双下肢水肿，伴腰背痛、乏力、纳差，夜休尚可，二便调。既往有“糖尿病”病史8年，服用“二甲双胍”，血糖控制不理想。查体：神清，精神差，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心律齐，心音可，杂音不著。腹部查体未见明显异常。双下肢中度凹陷性水肿，双上肢未见异常，唇舌紫暗，舌下脉络迂曲（++），脉沉滑。辅助检查：空腹血糖9.34 mmol/L。西医诊断：糖尿病肾病。中医诊断：水肿；腰痛。中医辨证：肾虚血瘀。治法：补肾、活血、利水。处方：豨莶草30 g，丹参15 g，川牛膝15 g，琥珀6 g（冲服），淫羊藿15 g，川芎12 g，水蛭6 g，泽兰12 g，三七粉3 g（冲服），蝉蜕8 g，白芷8 g，茯苓15 g，山萸肉15 g，7剂。复诊：患者服用上方后无明显不适，自觉双下肢水肿较前减轻，仍腰背痛，乏力及饮食状况改善不著。查体除双下肢轻度凹陷性水肿外，余未发现明显阳性体征，唇舌紫暗，舌下脉络迂曲（++），脉沉滑。予前方基础上川牛膝增至18 g，加用仙茅15 g，处方6剂，并嘱患者避风寒，注意休息，勿过劳。三诊：患者诉双下肢水肿较前明显减轻，腰背痛较前减轻，仍乏力，食纳欠佳，余无明显不适。查体：神清，精神差，心、肺复查未见明显异常，双下肢轻度凹陷水肿，唇舌暗，舌下脉络迂曲（+），脉沉滑。予上方基础上加焦三仙各15 g，以助脾胃运化，处方6剂。后患者多次来诊，继用原方加减化裁3个月，患者自觉症状基本消失，双下肢水肿得到明显改善。复查空腹血糖：7.1 mmol/L。《金匮要略》曰：“血不利则为水”。糖尿病肾病阶段，亦会出现微循环障碍的病变，故李老师以补肾、活血、利水立法，以丹参、川牛膝、琥珀、淫羊藿、山萸肉、水蛭、泽兰、三七粉为主，纳差加焦三仙，肾虚重用淫羊藿、仙茅。长期运用上方加减，患者诸症减轻，血糖平稳。
李老师：水肿多责之于肺、脾、肾功能失调，实则五脏病变皆可导致水肿。此例既往有“糖尿病”病史8年，此次腰痛、双下肢水肿，据其脉症病变责之于肾。此案辨析为“肾虚血瘀证”，似与传统所谓“肾无实证”之说相悖，其实辨证求因，谨察病机，肾虚血瘀、虚实夹杂之证临床的确存在，不可囿于旧说。临证之时，要根据脉症，发挥创新思维，以中医基本理论为指导，拓展中医理论指导临床实践的内涵和外延，对传承发扬中医药诊疗优势实属必要。
学生丁：对腰痛的治疗除了前面的治疗方法外，还有没有别的方法？
李老师：我们在实际诊疗腰痛的过程中还采取了如下简便方法，效果满意。独活12 g，豨莶草30 g，水煎服，适用于风湿腰痛。金毛狗脊18 g，延胡索6 g，地龙12 g，桃仁9 g，水煎服，适用于闪挫腰痛。杜仲15 g，枸杞子12 g，泡酒，或水煎服，适用于肾虚腰痛。当归15 g，桃仁9 g，制乳香、没药各6 g，水煎服，适用于血瘀腰痛。炒白术12 g，炒杜仲12 g，焙干，研成细末，以黄酒共调内服，适用于外伤腰痛，如腰肌纤维炎、脊柱韧带劳损及腰部扭伤。