三、思辨解惑
李老师：失眠症的主要临床特点是夜间不能休息，辗转反侧，或多梦易醒，次日则出现昏昏沉沉、精神不佳、头昏痛等症状。这和《内经》所描述的“夜不寐、昼不精”相合。之所以出现白昼昏昏沉沉是由于各种病因导致血难以上充，脑神失养；夜晚辗转难眠是由于阴阳之难以交接，阳不入阴之故。正如《类证治裁·不寐论治》指出的“阳气自动而静则寐，阴气自静而动则寤；不寐者，病在阳不交阴”。临床上常见的失眠症分短暂性失眠和顽固性失眠两大类。短暂性失眠对人体造成的危害有限，经及时处理和调整，能够纠正偏倚。中医对其辨证多属实证，对病因病机认识多是肝郁化火、痰热内扰、心火盛炽等病因，根据辨证应用龙胆泻肝汤、温胆汤、黄连泻心汤等方均可获良效，然而更常见的是顽固性失眠，对人体造成的危害极大，长期失眠使患者身心疲惫，出现严重的精神损害，致使患者抑郁、焦虑，不能正常工作、照顾家庭，更有甚者出现自杀等现象。顽固性失眠表现的症状更为突出，甚至出现长期彻夜不眠，白天昏昏沉沉。其辨证分为心脾两虚者治宜补益心脾、养血安神，代表方为归脾汤；阴虚火旺者治宜滋阴降火、清心安神，代表方为黄连阿胶汤；心肾不交者治宜交通心肾、宁心安神，代表方为交泰丸；肝郁血虚者治宜疏肝理气、养血安神，代表方为酸枣仁汤；心虚胆怯者治宜益气镇惊、安神定志，代表方为安神定志丸。现在临床中我们发现，顽固性失眠症虚实夹杂更多见。顽固性失眠的最大特点是“久”，病史常以年计。现代人失眠发病较多的人群是中青年，他们生活节奏加快，生活不规律，夜间加班工作，压力加大，往往导致顽固性失眠。病机多由于思虑劳倦太过或素体虚弱等因素所致心脾损伤，精血暗耗，久病入络，络病致气、血、津、液代谢运行不畅，形成血瘀痰滞。本例患者是比较顽固的失眠，辨证为肝热血瘀交滞扰脑为其病机关键，用清脑通络汤加减，痰瘀同治，切合病机，效果明显，前后四诊治疗中所加安神药物并不多，仅为石菖蒲、远志、琥珀三味，然效果显著，足见治病求本之重要。因而对失眠的治疗，要准确辨证，根据病机选药，不拘一方。
学生甲：这儿有李老师治好的一例辨证为肾虚血瘀的失眠患者，该患者姓梁，女，70岁。
2010年4月13日初诊。失眠7年余，常夜间不能入睡或多梦易醒，白天昏昏沉沉，伴有脑鸣、耳鸣耳聋，腰痛，劳累后心悸，晨起有口苦口干，受凉后可有四肢肌肉痉挛。既往体健，每于头昏时去诊所测血压有偏高现象。查体：血压140/80 mmHg，十指指甲凹陷青紫，唇舌紫暗，苔薄白，脉沉涩。中医辨证：肾虚血瘀证。处方：生地15 g，山药15 g，怀牛膝18 g，丹参15 g，牡丹皮12 g，栀子12 g，续断12 g，杜仲12 g，甘松15 g，石菖蒲15 g，共6剂，水煎服。2010年
4月20日二诊。病史同前。服药后失眠、脑鸣、口干较前明显改善，腰痛消失。近一周来四肢肌肉未发生痉挛现象，大便不干，小便可。唇舌淡紫，苔薄白，脉沉缓。处方：予前方加山萸肉15 g。12剂后失眠、脑鸣、口干症状消失，无明显不适。这例患者，李老师用益肾活血法治疗效果显著，请李老师讲讲该例患者的治疗思路。
李老师：该例患者属顽固性失眠，顽固性失眠症病位在脑，但与肾关系密切，涉及心、肝、脾等脏腑。脑为“元神之府”神易伤，长期失眠，肾虚血瘀致使脑髓亏虚故夜间不能入睡或多梦易醒，气血不能上养脑髓故白天昏昏沉沉。元神受损，髓海不足则脑鸣，肾精亏耗，则耳鸣耳聋、腰痛；肾阴不足，肾水不能上济于心，心胆火旺，则心悸、口干口苦；肝肾同源，肾阴不足日久肝阴亦亏，则易出现阴虚风动，四肢肌肉痉挛。结合患者舌脉情况，辨证当属肾虚血瘀之症，故可用生地、山药、山萸肉、续断、杜仲以补肾；怀牛膝、丹参、牡丹皮活血，同时生地、牡丹皮、栀子合用以清热养阴、除心胆之热；石菖蒲化湿开胃、开窍豁痰、醒神益智，《本经》云其：“开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声”。以甘松醒脾健胃同石菖蒲合用而化痰，甘松现代药理研究还有抗心律失常作用。总观全方，益肾活血不忘化痰，体现痰瘀同治思想。另外，我们在治疗顽固性失眠辨证属肾虚血瘀证还常用下方加减治疗：制首乌30 g，淫羊藿、丹参、石菖蒲、生山楂各15 g，赤芍12 g，姜半夏10 g，鸡血藤30 g，水蛭、炙甘草各6 g。全方以制首乌、丹参为君药，益肾养精，活血通络；淫羊藿温肾阳，赤芍、水蛭、姜半夏、鸡血藤活血化痰通络，共为臣药；石菖蒲宁心安神为佐药，炙甘草调和诸药为使。全方组织严密，匠心独具，未大量使用安神药，抓住了病机，全方益肾活血化痰，每获良效。
学生甲：李老师上面谈到准确辨证、治病求本、不拘一方，这儿有李老师先前治疗过的一例顽固性失眠患者，治疗效果也非常好。该患者姓杨，男，60岁，2013年4月24日就诊，以“失眠、脑鸣半年，加重2个月”之主诉来诊。有心肌缺血史，2个月来失眠多梦，每晚睡眠仅1～3小时，心烦，体瘦，脑鸣，纳差，腰酸，舌红少苔，脉细弦。既往有“高脂血症”病史，未系统治疗；体格检查：血压120/80 mmHg，精神欠佳，形体偏胖，咽部无充血，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音清，心率72次/分，律齐，心音可，杂音不著，腹软。神经系统查体：双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双手握力可，四肢肢体肌力5级，肌张力可，腱反射对称，深浅感觉正常，病理性反射未引出。中医诊断：失眠。中医辨证：心肾阴虚，肝血不足，虚火上扰。西医诊断：睡眠障碍。治法：补益心肾，养肝和血。处方：川黄连6 g，阿胶12 g，白芍15 g，黄芩10 g，炒酸枣仁30 g，知母12 g，丹参15 g，北沙参20 g，茯神20 g，山药20 g，柏子仁15 g，五味子15 g，山茱萸10 g，远志10 g，生牡蛎30 g（先煎），炙甘草6 g，自加鸡子黄1个。复诊：服药后睡眠略改善，舌脉同前，上方加生龙骨30 g先煎，10剂而愈。本例脑鸣、腰酸乃肾虚之象，舌红少苔、脉细数乃阴虚内热之征，故辨为心肾阴虚、肝血不足、虚火上扰之失眠。用黄连阿胶汤滋阴清热，酸枣仁、柏子仁、远志、牡蛎等加强安神之力，山药益气养阴，山茱萸补益肝肾，北沙参养阴，五味子滋肾生津，共奏养阴清热、安神宁心之功，乃经方时方合用之例。
李老师：该患者用黄连阿胶汤和酸枣仁汤合方，治疗时加入重镇安神之生龙、牡，首剂要有效会给患者信心，另外药渣可再煎泡脚，对治疗很有帮助。人体是一个有机整体，根据中医经络理论及阴阳学说，经络贯通上下，人体上部属阳，下部属阴，上病可以下治，益足可以安脑，中药浴足可养阴安神。具体做法是临睡前将药渣再次加水（多量）煎熬，全部入脚盆中泡脚。阴液滋养脚部，祛臭除汗，养足安脑。
学生甲：顽固性失眠治疗起来比较麻烦，在实际治疗中李老师除了准确辨证、治病求本、不拘一方外，还有哪些独特的治疗方法和需要注意的地方？
李老师：对失眠的治疗，根据临床表现和舌脉情况辨证为“心肾不交”的失眠，古用交泰丸交通心肾，水火相济。我在临床中常以白芷配伍黄连，以白芷代替肉桂，一则去肉桂过于温燥之嫌，而白芷辛之性即可反佐黄连之苦寒，且白芷可开通脑窍（改善血脑屏障通透性）引药上行，再配伍养心安神之品常能获效；对于不寐伴便秘，据其脉症辨为胃肠瘀滞证，乃取“胃不和则卧不安”之理。尤其是高龄患者，脏腑功能减退，脑神失养，脑之阴气不足，脑阳躁扰神明则不寐。加之胃肠气滞血瘀，大肠传导失职，痰瘀交滞日久，粪毒循经上扰脑神，则不寐日甚。故以清通胃肠佐以安神定志之法取效。失眠的治疗要审证求因、辨证施治，不可动辄浪施“酸枣仁”“夜交藤”“磁石”“朱砂”统治失眠症，不可不慎。注意远志一般用10 g左右，过量易致呕吐；另外，根据失眠患者“昼不精，夜不暝”的特点，失眠治疗应突破传统中药汤剂一剂到底的做法；应分黑夜方和白天方，黑夜方养阴安眠，白天方益阳提神。黑夜方主要组成有沙参、当归、枸杞子、生地、麦冬、白芍、炒酸枣仁、生龙骨、生牡蛎等；白天方主要组成有黄茋、丹参、石菖蒲、郁金、淫羊藿、仙茅、西洋参等。服药后大多白天精神较好，能胜任工作；夜间能较好休息，形成良性循环。对失眠治疗的药物选择应将现代中药药理研究成果用于临床，提高临床疗效。临床选药应在辨证论证基础上，参考现代中药药理研究成果选药组方，突破传统重镇安神和养心安神的藩篱。现代药理研究有镇静安神的单味中药有酸枣仁、远志、茯苓、丹参、川芎、石菖蒲、五味子、甘草、当归、夜交藤、黄连、朱砂、党参、柴胡、麦冬、合欢皮、白芍、钩藤、知母、桂枝、生地黄、白术、天麻、龙齿、熟地黄、人参、何首乌、枳实、珍珠等。其中的黄连我们认为可当大任。失眠治疗要重视耳穴的作用，耳穴按压方便，作用持久，痛苦较少，能调动患者参与治疗的积极性。失眠病常选穴为神门、脑点、心、肝、肾、肾上腺等。用胶布贴王不留行子于穴位，反复按压，3～5天更换一次，配合中药内服往往疗效提高。对失眠的治疗中西医可以相互借鉴提高。失眠症应借鉴现代医学分类方法：如按病因分为原发性失眠和继发性失眠两大类，我们常说的“胃不和则夜不安”应属于后者；按病程长短分为一时性失眠、短期失眠和慢性失眠。另外，现代医学发展的多导睡眠图对诊断失眠的类型等方面有较好优势，所以应加以借鉴。应正确评价中药、西药的优劣，较好把握临床应用，做到中西医结合，联合增效的目的。对继发性失眠特别是短期失眠主张用西医镇静安眠药，见效快，短期应用，无成瘾风险，辅以生活调节祛除诱发因素即可痊愈。短期失眠根据病情选用西药和中药配合，如抑郁症患者伴失眠可口服“戴力新”，加中成药或汤剂；慢性失眠特别是原发性失眠应以中药汤剂为主，结合心理干预等方案联合治疗。失眠除药物治疗外，还应当注意调节精神因素，要心胸开阔，解除烦恼，减少思虑，避免紧张情绪，培养广泛的兴趣和爱好。睡前不用烟酒，忌喝浓茶、咖啡等刺激之品。同时，要养成良好的生活习惯，按时就寝，不通宵达旦娱乐或工作。老年人可根据自己的体质，参加灵活多样的体育锻炼，适当做些力所能及的家务。睡前洗脸，热水泡脚，经常沐浴，注意个人卫生。这些都是防治失眠的有效方法。