（二）内镜检查

随着内镜本身和附件设备的不断更新，内镜诊断和治疗技术有了很大发展。目前，内镜检查已成为诊断出血来源最为有力的手段，检查同时可对出血病灶进行相应的内镜下治疗，内镜提供的资料还能协助评估患者预后，这一点对消化性溃疡尤其重要。根据内镜下溃疡的表现，出血性溃疡内镜表现可以分为活动性出血（可为喷血或渗血）、基底部有血管显露、底部附着凝血块、底部有平坦的出血点（可为红色、黑色、紫色或褐色）、基底部干净伴有或无近期出血性血痂（stigmata of recent hemorrhage，SRH），如基底部干净且无SHR的溃疡，再出血的机会＜5%，实际死亡率为零，一般不需行积极的内镜下止血治疗。

对急性消化道出血患者，内镜检查的时机非常重要。一方面，内镜检查必须在患者生命体征平稳、血流动力学稳定的条件下进行，同时需配备急救设备及人员；另一方面，内镜检查拖延时间过久，可能会降低诊断的准确率。

对UGIB，应尽可能在出血后48h内行胃镜检查。48h后消化性溃疡出血患者内镜下发现SHR的可能性将由75%降至50%以下，胃炎和Mallory-Weiss综合征导致的出血的诊断率也有下降。急性UGIB的胃镜检查应从上段食管开始逐渐深入寻找出血病灶，如胃内存血过多，常规检查体位下（左侧卧位）大弯侧可能会被血淹没而影响观察，可先观察小弯侧，然后让患者改变体位暴露大弯侧，再继续观察。另一选择是在胃镜检查前给患者插入鼻胃管，用冰盐水反复洗胃，等出血停止、胃管抽吸液体颜色变清亮后再行胃镜检查，但反复的抽吸也可能损伤胃黏膜，造成胃炎出血的假象。

大部分LGIB患者经支持治疗后便血都可自行停止，传统观点认为LGIB患者应在出血基本停止后再行结肠镜检查。然而，随着急诊结肠镜开展越来越多，现在认为清洁肠道后的急诊结肠镜检查诊断急性LGIB的阳性率能够达到72%～86%，显著高于血管造影等放射学检查方法，并发症也比血管造影更低（仅为0.1%～0.3%），而且对其中很多患者可以同时进行内镜下止血治疗，需要注意的是出血量过大患者肠腔内的血迹可能会影响内镜的观察。清洁的肠道是提高结肠镜检查诊断准确率的前提，消化道出血患者的肠道准备应该在血流动力学稳定以后开始。目前认为口服灌肠液经口灌肠（常用的是聚乙二醇电解质溶液）是肠道准备的最佳方法，可以让患者口服或通过鼻胃管灌注，在3～5h内用5～8L灌肠液充分清洁肠道，同时定期静脉给予甲氧氯普胺等促动力药物能够加快胃排空。研究证实，口服灌肠一般不会影响附壁血栓的形成或诱发出血，但对于严重LGIB患者，还是建议收入ICU，在严格的监护下进行肠道清洁，同时静脉补充血容量。鲜血便患者在结肠镜检查之前应该先进行肛镜检查，以除外痔疮出血。出血量不大的LGIB患者也可以在出血停止以后择期进行结肠镜检查。

如果胃镜和结肠镜都未能发现出血病灶，考虑出血来源于小肠，则可以进行小肠出血的相关特殊检查，包括双气囊小肠镜和胶囊内镜检查。目前研究报道双气囊小肠镜对小肠出血的诊断率能够达到70%以上，在发现出血病灶的同时还可以取活检。胶囊内镜对隐源性消化道出血的诊断率高达92%，诊断小肠病变方面优于CT和小肠造影，最近有研究报道其诊断小肠病变的敏感性和特异性甚至超过小肠镜。

急性消化道出血患者，如果各种定位方法都未能明确出血部位，药物治疗又不能有效止血，可以进行急诊手术结合术中内镜检查以判定出血部位及原因，并进行针对性手术治疗。术中内镜可以使用胃镜或者结肠镜，经口或者经手术的肠切口插入，由手术者用手控制内镜插入深度，内镜医师调节镜头方向、操控送气送水和吸引按钮，并进行观察。然而，术中内镜检查出现肠黏膜溃疡、穿孔和迟发性小肠出血等并发症的概率较高，患者术后肠梗阻的发生率也有所增加。对于消化道出血患者，还是应尽可能利用各种诊断方法在术前明确出血部位。